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Terminvermittlung: Erweiterter Bewertungsausschuss beschließt Details

Montag, 19. Dezember 2022

/Yantra, stock.adobe.com

Berlin – Details zur Terminvermittlung durch die Terminservicestellen (TSS) haben jetzt die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) und der GKV-Spitzenverband verhandelt. Im Erweiterten Bewertungsausschuss wurden dazu zwei Beschlüsse gefasst.

Der Hintergrund: Zuschläge für die Terminvermittlung werden zum 1. Januar deutlich angehoben. Außerdem erhalten Hausärzte statt 10 Euro dann 15 Euro, wenn sie für ihre Patienten einen dringenden Termin beim Facharzt vereinbaren. Dies hat der Bundestag im Oktober im Zusammenhang mit der Abschaffung der Neupatientenregelung beschlossen.

Bei einer Terminvermittlung durch die TSS der Kassenärztlichen Vereinigungen erhalten Fach- und Hausärzte sowie Psychotherapeuten die Behandlung im Arztgruppenfall weiterhin extrabudgetär vergütet. Änderungen gibt es aber bei den Fristen für die Berechnung der Zuschläge, die zudem höher vergütet werden: Erhält der Patient in den nächsten vier Tagen einen Termin, bekommt der behandelnde Arzt oder Psychotherapeut einen Zuschlag von 100 Prozent zur Versicherten-, Grund- oder Konsiliarpauschale. Findet der Termin spätestens am 14. Tag statt, beträgt der Zuschlag 80 Prozent; spätestens am 35. Tag 40 Prozent.

Fachärzte und Psychotherapeuten können diese Zuschläge ab Januar auch abrechnen, wenn der Hausarzt oder der Kinder- und Jugendmediziner den Termin bei ihnen vereinbart hat. Dies war bislang nicht möglich. Auch in diesem sogenannten Hausarztvermittlungsfall wird die gesamte Behandlung im Quartal für den Versicherten (Arztgruppenfall) extrabudgetär vergütet.

Der EBM wurde dahingehend angepasst, sodass die Leistungen ab Januar abgerechnet werden können. Die Gebührenordnungspositionen (GOP) für die Zuschläge – eine GOP je Arztgruppe – bleiben unverändert.

Kernpunkt der Verhandlungen war die Frist, in der der Hausarzt beziehungsweise Kinder- und Jugendmediziner den Termin beim Facharzt vermitteln muss. Die Kassen beharrten auf der bisherigen 4-Tage-Frist, wonach der Termin spätestens vier Kalendertage nach Feststellung der Behandlungsnotwendigkeit liegen muss. Die KBV forderte mit Verweis auf den gesetzlich vorgegebenen neuen Zeitraum für die Zuschläge der Fachärzte eine Frist von bis zu 35 Kalendertagen.

Der Erweiterte Bewertungsausschuss legte daraufhin fest, dass Hausärzte die Vermittlungspauschale von 15 Euro auch nach der 4-Tage-Frist abrechnen können, wenn es dem Patienten oder einer Bezugsperson aus „medizinischen Gründen“ nicht möglich ist, selbst einen Termin zu vereinbaren, oder eine Terminvermittlung durch die Terminservicestellen der Kassenärztlichen Vereinigung aufgrund der medizinischen Besonderheit des Einzelfalls nicht angemessen oder nicht zumutbar ist.

In welchen Fällen das zutrifft, entscheidet der Hausarzt. Er kann den Grund in der Patientenakte dokumentieren. Liegt der Termin erst am 24. Tag oder später (max. bis zum 35. Tag) ist in der Abrechnung eine medizinische Begründung anzugeben.

Die obligaten Leistungsinhalte der GOP 03008 / 04008 für die Vermittlungspauschale von künftig 15 Euro (131 Punkten) sind unverändert. Sie wird gezahlt, wenn der Hausarzt einen Termin bei einem an der fachärztlichen Versorgung teilnehmenden Vertragsarzt vermittelt. Dies kann auch ein Kinder- und Jugendmediziner mit einem fachärztlichen Schwerpunkt sein. Der Hausarzt stellt für die Behandlung beim Facharzt oder Psychotherapeuten wie bisher eine Überweisung aus. Der Facharzt, mit dem der Termin vereinbart wurde, rechnet den entsprechenden Zuschlag und die durchgeführten Untersuchungen und Behandlungen extrabudgetär ab.

Zuschlag von 200 Prozent im Akutfall

Der Zuschlag im Akutfall wird von 50 Prozent auf 200 Prozent der Versicherten-, Grund- oder Konsiliarpauschale angehoben. Er wird wie bisher gezahlt, wenn der Patient die 116117 kontaktiert und die dortige medizinische Ersteinschätzung die Dringlichkeit der Behandlung bestätigt hat. Die TSS vermittelt in dem Fall einen Termin spätestens für den Folgetag.

Die Regelungen zur Terminvermittlung, die der Gesetzgeber mit dem Terminservice- und Versorgungsgesetz im Jahr 2019 getroffen hat, sind weiterhin gültig. Neu sind im Wesentlichen nur die Zuschläge und Fristen für die zu vermittelnden Termine. Die Anpassungen hatte der Gesetzgeber im Oktober mit dem GKV-Finanzstabilisierungsgesetz vorgenommen. © EB/aha/aerzteblatt.de

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