Studie spricht gegen zusätzliche Hinterwand-Ablation beim persistierenden Vorhofflimmern

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Melbourne – Bei Patienten mit persistierendem Vorhofflimmern hat es keinen zusätzlichen Nutzen, im Rahmen der Katheterablation zusätzlich die posteriore Wand des Vorhofs zu isolieren. Dies zeigt eine randomisiert-kontrollierte Studie in JAMA für Patienten, die noch nicht lange an Vorhofflimmern leiden und ansonsten relativ gesund sind (2023; DOI: 10.1001/jama.2022.23722).

Beim persistierenden Vorhofflimmern ist eine Pulmonalvenenisolation weniger effektiv als bei Patienten mit paroxysmalem Vorhofflimmern. Häufig wird deshalb auch die posteriore Wand des linken Vorhofs isoliert, um die Erfolgschancen der Katheterablation zu verbessern.

„Die posteriore Wand hat den gleichen embryonalen Ursprung wie die Pulmonalvene, eine komplexe Architektur und neigt fibrosebedingt zur Leitungsverzögerung“, schreibt Rod Passman vom Northwestern University Center for Arrhythmia Research in Chicago, USA, in einem begleitenden Editorial.

„Das macht die posteriore Wand zu einer Quelle für Vorhofflimmern-Trigger und zu einem vulnerablen Substrat für die Aufrechterhaltung der Arrhythmie , wenn sie einmal ausgelöst wurde.“

Das Ziel war die vollständige Freiheit von Vorhofflimmern

An der in Australien, Kanada und dem Vereinigten Königreich durchgeführten Studie nahmen 338 Patienten mit persistierendem Vorhofflimmern teil. Bei einer Hälfte der Patienten wurde sowohl eine Lungenveneniso­lation als auch eine Isolation der posterioren Hinterwand durchgeführt. Die restlichen Patienten erhielten ausschließlich eine Pulmonalvenenisolation. Nach dem Eingriff wurden sie 1 Jahre lang nachbeobachtet.

Als primären Endpunkt untersuchten Erstautor Peter M. Kistler vom Heart Centre at the Alfred Hospital in Melbourne, Australien, und seine Kollegen die Freiheit von Vorhofflimmernepisoden ohne antiarrhythmische Medikation nach 12 Monaten.

In beiden Gruppen erreichte etwa die Hälfte der Patienten das Behandlungsziel

Die Patienten waren im Schnitt 65 Jahre alt, hatten einen CHA2DS2-VASc-Score von 2, eher wenig Begleit­erkrankungen und wurden zum ersten Mal ablatiert. Mit zusätzlicher Ablation der atrialen Hinterwand er­reichten 52,4 % der Patienten den primären Endpunkt, ohne waren es 53,6 %. Der Unterschied war statistisch nicht signifikant.

In seinem Editorial weist Passman darauf hin, dass „viele Patienten mit persistierendem Vorhofflimmern wenig bis keine Fibrose in der Hinterwand des linken Vorhofs und keine Hinweise auf Low-voltage-Areale aufweisen. Der Nutzen einer empirischen Isolation einer scheinbar gesunden posterioren Wand bei allen Patienten mit persistierendem Vorhofflimmern könnte deshalb begrenzt sein.“

Hoffnung auf neues Ablationsverfahren

Ändern könnte sich die Beurteilung des Risiko-Nutzen-Verhältnisses einer zusätzlichen Ablation der posterioren Hinterwand künftig durch ein neuartiges Ablationsverfahren. Immer mehr Katheterlabore nutzen mittlerweile die sogenannte Pulsed Field Ablation, die ohne thermische Energie auskommt.

Die Läsionen werden bei dieser Methode durch Abgabe kurzer, gepulster elektrischer Felder mit hoher Amplitude erzeugt. Dies steigert die Zellpermeabilität und es kommt zu einem freien Fluss von Ionen und Molekülen, der letztlich im Zelltod mündet (irreversible Elektroporation).

Ob neue Energieformen wie Pulsed Field Ablation oder Ultra-Niedrigtemperatur-Kryoablation dauerhafte transmurale Läsionen ermöglichen werden, die sich auch in bessere Outcomes für diese Patienten übertragen lassen, werde man sehen müssen, schließt Passman. „Aber ihre günstigen Risikoprofile erlauben einen dringend benötigten Optimismus.“ © nec/aerzteblatt.de