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Medizin

Gestationsdiabetes: Erhöhte Schwangerschaftsrisiken schon bei geringem Blutzuckeranstieg – Metformin als sichere Therapie

Donnerstag, 8. Mai 2008

Chicago und Auckland – Eine Hyperglykämie erhöht das Risiko von Schwangerschaftskomplikationen bereits weit unterhalb der derzeitigen Indikationsgrenze zum Gestationsdiabetes. Das zeigt eine internationale Beobachtungsstudie im New England Journal of Medicine (NEJM). Editorialisten raten dennoch von einer Ausweitung der Behandlungen ab, die heute vor allem mit Insulin erfolgt. Als sichere Alternative bietet sich nach den Ergebnissen einer weiteren Studie das orale Antidiabetikum Metformin an.

Die Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome (HAPO)-Studie ist vermutlich die letzte größere Studie, die die Auswirkungen einer Hyperglykämie auf die Schwangerschaft untersucht hat. Denn nach Ansicht der meisten Diabetologen ist es ethisch nicht vertretbar, Frauen mit Gestationsdiabetes unbehandelt zu lassen, wie dies teilweise in der HAPO-Studie geschah. An der Studie beteiligten sich an 15 Zentren in neun Ländern mehr als 23.000 Frauen. Einschlusskriterium war ein Anstieg des Blutzuckers im oralen Belastungstest auf bis zu 200 mg/dl (2-Stundenwert nach 75g Glukose). Bereits ab einem Wert von 140mg/dl liegt nach WHO-Kriterien ein behandlungsbedürftiger Gestationsdiabetes vor.

Die HAPO-Studie bestätigt diese Indikation. Wie die Gruppe um Boyd Metzger von der Northwestern University in Chicago berichtet, erhöht ein Gestationsdiabetes das Risiko auf Makrosomie, Kaiserschnittentbindung, neonatale Hypoglykämie und erhöhte C-Peptidwerte im Nabelschnurblut (NEJM 2008; 358: 1991-2002). Die Studie zeigt aber auch: Das Risiko auf diese Endpunkte ist bereits unterhalb der derzeitigen Indikationsgrenze zum Gestationsdiabetes von 140mg/dl erhöht. Mehr noch: Ein Schwellenwert für die Diagnose eines Gestationsdiabetes ist gar nicht erkennbar.

Das Risiko der Schwangerschaftskomplikationen steigt ab der niedrigsten Kategorie (75 mg/dl im 2-Stundenwert des oralen Belastungstest) linear an. Pro Standardabweichung im 2 Stundenwert nimmt die Zahl der Makrosomien um 38 Prozent (95-Prozent-Konfidenzintervall 32-44 Prozent), die Inzidenz der erhöhten C-Peptidwerte um 37 Prozent (30-44 Prozent), die Rate der Schnittentbindungen um acht Prozent (3-26 Prozent) und die Häufigkeit der neonatalen Hypoglykämien um 13 Prozent (drei bis 26 Prozent) zu.

Die Interpretation dieser Daten dürfte unter Diabetologen noch zu lebhaften Diskussionen führen. Die Deutsche Diabetes Gesellschaft will die Neufassung ihrer Leitlinie zum Gestationsdiabetes von den Ergebnissen der HAPO-Studie abhängig machen. Nach den HAPO-Ergebnissen ist die derzeitige Grenze von 140mg/dl willkürlich. Jeffrey Ecker und Michael Greene von der Harvard Universität in Boston glauben dennoch nicht, dass sie verändert wird. Im Editorial (NEJM 2008; 358: 2061-2063) verweisen sie auf die vor drei Jahren ebenfalls im New England Journal of Medicine publizierten Ergebnisse der Australian Carbohydrate Intolerance Study in Pregnant Women (ACHOIS)-Studie.

Darin waren Frauen mit Gestationsdiabetes nach WHO-Kriterien (140-200 mg/dl im 2-Stundenwert) auf eine Intervention (Diätberatung, Blutzuckerkontrollen und bei Bedarf Insulintherapie) oder eine Routinebetreuung randomisiert worden. Der Einfluss der Intervention auf die Schwangerschaftskomplikationen war bescheiden (NEJM 2005; 352: 2477-2486). Um eine Schwangerschaftskomplikation zu vermeiden, mussten 34 Patientinnen behandelt werden (Number needed to treat). Und ein wichtiges Ziel, die Rate der Kaiserschnitte zu senken, wurde nicht erreicht. Für Ecker und Greene ist es deshalb zweifelhaft, ob eine Ausweitung der Indikation sinnvoll ist.

Viele Diabetologen raten beim Gestationsdiabetes (nach einer erfolglosen Diätberatung) zur Insulintherapie, da die Sicherheit oraler Antidiabetika nicht gewährleistet sei (Gefahr einer neonatalen Hypoglykämie oder auch fetaler Anomalien bei Sulfonylharnstoffen). Bei Glyburid soll die Gefahr gering sein, da der Wirkstoff nicht plazentagängig ist.

Eine frühere Studie hatte gezeigt, dass Glyburid den Blutzucker beim Gestationsdiabetes sicher und effektiv senken kann (NEJM 2000; 343: 1134-1138), doch viele Diabetologen haben grundsätzliche Bedenken. Glyburid senkt den Blutzucker nämlich durch eine Stimulierung der Insulinbildung, die beim Gestationsdiabetes ohnehin erhöht ist. Aus pathophysiologischen Gründen könnte Metformin günstiger sein, da es die Insulinwirkung verbessert, die beim Gestationsdiabetes gestört ist.

Eine frühere kleinere Studie hatte jedoch ergeben, dass Metformin die Rate der Schwangerschaftskomplikationen erhöht. Dieser Verdacht wird jetzt durch den Metformin in Gestational Diabetes Trial (NEJM 2008; 358: 2003-2015) ausgeräumt. Primärer Endpunkt war ein Composite aus neonataler Hypoglykämie, Atembeschwerden des Neugeborenen („respiratory distress”), Notwendigkeit einer Fototherapie, Geburtsverletzungen oder ein Apgar-Score nach 5 Minuten von weniger als 7. Er trat unter den 363 mit Metformin behandelten Schwangeren ebenso häufig auf wie in der Vergleichsgruppe von 370 Frauen, die primär mit Insulin behandelt wurden, wie die Gruppe um Janet Rowan vom Auckland City Hospital in Neuseeland mitteilt (NEJM 2008; 358: 2003-2015).

Die blutzuckersenkende Wirkung von Metformin war allerdings relativ schwach. 46,3 Prozent der Frauen mussten zusätzlich mit Insulin behandelt werden. In der Glyburid-Studie mussten dagegen nur vier Prozent zusätzlich mit Insulin behandelt werden. Zu den Wünschen der Editorialisten und vieler Diabetologen gehört deshalb eine direkte Vergleichsstudie zwischen den beiden oralen Antidiabetika. © rme/aerzteblatt.de

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