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Medizin

Gonarthrose: Arthroskopische Operation in Studie ohne Vorteile

Donnerstag, 11. September 2008

London/Ontario/Boston – Zwei Studien im New England Journal of Medicine (NEJM) weisen auf eine mögliche Übertherapie bei der Gonarthrose hin. In der einen Studie war eine arthroskopische Operation mit Lavage und Débridement des Kniegelenks einer konservativen Therapie nicht überlegen. Die andere Studie zeigt, dass nicht jeder Befund eines Meniskusschadens in der Kernspintomografie behandlungsbedürftig ist.

Schon vor einigen Jahren war eine randomisierte Studie in den USA zu dem Ergebnis gekommen, dass eine arthroskopische Revision bei Patienten mit Gonarthrose die Beschwerden nicht besser lindert als eine Scheinoperation (NEJM 2002; 347: 81-88). Die Ergebnisse überzeugten damals die Centers for Medicare and Medicaid Services, die seit 2003 diese Eingriffe nicht mehr bezahlen.

Die meisten Orthopäden reagierten mit Unverständnis, da sie die “Reinigung” des Kniegelenks anatomisch und pathogenetisch für plausibel halten. Die jetzt publizierte Studie kanadischer Forscher bestätigt allerdings die Vorbehalte gegen die häufigen Eingriffe (NEJM  2008: 359: 1097-1107).

Alexandra Kirkley von der Universität in London/West-Ontario randomisierte 178 Patienten auf eine arthroskopische oder eine konservative Behandlung. Die Operation bestand in einer Synovektomie und einem Débridement. Bei Bedarf wurden Schäden an Menisken oder Knorpel revidiert und Osteophyten abgetragen, wenn sie eine vollständige Streckung des Gelenks behinderten.

Die Ergebnisse dieser sorgfältigen chirurgischen Revision des Kniegelenks waren jedoch nicht besser als nach einer konservativen Behandlung bestehend aus einer Bewegungstherapie, der Gabe von Paracetamol und nichtsteroidalen Antiphlogistika, Glukosamin und der Injektion von Hyaluronsäure. Zwei Jahre nach der Behandlung fanden die Forscher keine Unterschiede im Befinden der Patienten zwischen den beiden Gruppen. Sowohl im Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC), der die Gelenkbeschwerden beurteilt, als auch im Short Form-36 (SF-36) Fragebogen zur Lebensqualität waren die Ergebnisse in etwa gleich.

Die Studie bedeutet indes nicht, dass alle Meniskusoperationen am Kniegelenk sinnlos sind, warnt der Editorialist Robert Marx vom Hospital for Special Surgery in New York im Editorial (NEJM 2008; 359: 1169-1170). Er weist darauf hin, dass Patienten mit einem klassischen Meniskusschaden, der klinisch diagnostiziert werden konnte, von der Teilnahme an der Studie ausgenommen waren.

Die Studie erfasste allerdings die Mehrzahl der Patienten, die sich wegen Schmerzen an den Orthopäden wenden. Heute wird häufig zur diagnostischen Abklärung nicht nur eine Röntgenaufnahme angefertigt, sondern auch eine Kernspintomografie. Dort finden sich gar nicht selten Zeichen einer Meniskusschädigung, die häufig zur Empfehlung eines chirurgischen Eingriffs führen. Die partielle Meniskektomie gehört mittlerweile zu den häufigsten orthopädischen Eingriffen am Kniegelenk.

Eine unkritische Indikationsstellung könnte jedoch mehr schaden als nutzen, denn nach einer Meniskusoperation sei das Risiko einer Arthrose erhöht, schreibt Martin Englund von der Universität Boston. Der Forscher berichtet über eine Querschnittsstudie, die in der Kleinstadt Framingham (bekannt wegen der Framingham Heart Study zu der die aktuelle Untersuchung keine Beziehung hat) durchgeführt wurde (NEJM 2008; 359: 1108-1115). Die Forscher luden eine repräsentative Gruppe von Einwohnern im Alter von 50 bis 90 Jahren zu einer kernspintomografischen Untersuchung des rechten Knies ein.

Die Studie an 991 Personen ergab, dass die Prävalenz von Meniskusschäden mit dem Alter zunimmt. Bei 50- bis 59-jährigen Frauen betrug sie 19 Prozent, bei den 70- bis 90-jährigen Männern fanden die Orthopäden bei 56 Prozent einen Schaden. Der Einfluss von Alter und Geschlecht ist an sich nicht ungewöhnlich. Bemerkenswert ist jedoch, dass 61 Prozent aller Personen mit Meniskusschäden keinerlei Beschwerden hatten.

Diese Patienten dürften nicht Gefahr laufen unnötigerweise operiert zu werden. Anders ist dies bei Patienten, die unter Arthroseschmerzen leiden. Bei diesen Patienten finden die Orthopäden neben den Arthrosezeichen (zum Beispiel Verschmälerung des Gelenkspalts, Osteophyten, Sklerose) häufig auch Beschädigungen der Menisken, so auch in der aktuellen Studie.

So hatten Patienten mit Arthrose (zwei oder mehr Punkte auf dem Kellgren–Lawrence-Score) und Kniebeschwerden zu 63 Prozent Meniskusrisse. Mit 60 Prozent fast ebenso häufig waren die Meniskusrisse bei Patienten mit Arthrose aber ohne Beschwerden. © rme/aerzteblatt.de

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