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Medizin

Carotis-End­arteriektomie auch unter Vollnarkose sicher

Dienstag, 2. Dezember 2008

Edinburgh – Wird eine Endarteriektomie der Carotis unter örtlicher Betäubung durchgeführt, lassen sich zwar viele intraoperative Shunts vermeiden, die Ergebnisse sind nach einer größeren randomisierten Studie im Lancet (2008; doi: 10.1016/S0140-6736(08)61699-2) dennoch nicht besser als bei einer Vollnarkose. Künftige Leitlinien dürften Ärzten und Patienten die Wahl der Anästhesie freistellen.

Die General Anaesthesia versus Local Anaesthesia for Carotid Endarterectomy oder GALA-Studie sollte eine unter Gefäßchirurgen und Anästhesisten seit langem umstrittene Frage klären. Sie betrifft die Endarteriektomie der Carotis, bei der atherosklerotisch bedingte Stenosen der Halsschlagader „ausgeschält“ werden. Während der Operation muss der Blutfluss in der Carotis zeitweise unterbrochen werden. Das ist nur möglich, wenn während dieser Zeit die Gehirnhälfte der Operationsseite über den Circulus arteriosus Willisi versorgt wird.

Vor der Operation müssen die Chirurgen untersuchen, ob der Blutfluss ausreicht, um eine Ischämie und folglich einen Schlaganfall während oder nach der Operation zu vermeiden. Ist dies nicht der Fall, muss der Chirurg intraoperativ einen Shunt in die Carotis legen (also einen temporären Stent), durch den das Blut während des Eingriffs geleitet wird. Da ein Shunt jedoch das Risiko einer Embolie erhöht, wird er nur angelegt, wenn er tatsächlich benötigt wird. Auch während der Operation muss der Chirurg regelmäßig prüfen, ob die Durchblutung des Gehirns ausreicht. Da Ischämien am wachen Patienten schneller erkannt werden können, wurde vorgeschlagen, die Operation unter lokaler oder regionaler Anästhesie durchzuführen, was technisch möglich ist, für viele Patienten jedoch die unangenehmere Variante sein dürfte.

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Die European Society for Vascular Surgery wollte diese Frage in einer größeren Studie klären, an der sich zwischen 1999 und 2007 insgesamt 3526 Patienten aus 95 Zentren in 24 Ländern beteiligten. Alle Patienten hatten symptomatische oder asymptomatische Carotisstenosen. Sie wurden auf eine Vollnarkose (1753 Patienten) oder eine lokale oder regionale Anästhesie (1773 Patienten) randomisiert. Primärer Endpunkt war die Zahl der Patienten mit Schlaganfall (einschließlich Retina-Infarkt), Herzinfarkt oder einem Tod innerhalb der ersten 30 Tage nach der Operation. Wie die Gruppe um Steff Lewis vom Western General Hospital in Edinburgh berichtet, ging der Vergleich unentschieden aus. Der primäre Endpunkt trat unter den Vollnarkose-Patienten (4,8 Prozent) nicht signifikant häufiger auf als unter lokaler Betäubung (4,5 Prozent): Risk Ratio 0,94 (95-Prozent-Konfidenzintervall 0,70-1,27). Dabei hatten sich die Chirurgen vor einer Vollnarkose deutlich häufiger für einen Shunt entschieden (43 Prozent vs. 14 Prozent). Die meisten Shunts bei den örtlich betäubten Patienten waren wegen einer neurologischen Verschlechterung unter der Operation veranlasst worden.

Da die Wahl der Anästhesie die Prognose des Patienten nicht veränderte, dürften die Leitlinien es dem Ärzteteam und dem Patienten überlassen, welches Verfahren sie bevorzugen. Die Editorialistin Joanne Guay von der Universität Montreal, die augenscheinlich die Lokalanästhesie bevorzugt, gibt sich nicht geschlagen. Sie möchte vor einem abschließenden Urteil noch die 1-Jahres-Ergebnisse abwarten, da es nach Shuntimplantation häufiger zu einer beschleunigten Restenosierung gekommen sein könnte. Außerdem regt die Anästhesiologin einen weiteren Mega-Trial an. Er sollte ihrer Ansicht nach klären, ob die Beschränkung der Lokalanästhesie auf eine oberflächliche zervikale Plexusblockade die Ergebnisse nicht doch verbessern könnte (Lancet 2008; doi: 10.1016/S0140-6736(08)61700-6). © rme/aerzteblatt.de

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