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Medizin

Koloskopie: Keine Reduktion der Sterblichkeit bei rechtsseitigem Darmkrebs

Dienstag, 16. Dezember 2008

Toronto – Die Koloskopie, die Standarduntersuchung zur Darm­krebs­früh­erken­nung, scheint im klinischen Alltag weniger effektiv zu sein, als bisher angenommen. Eine Fall­kontroll­studie in den Annals of Internal Medicine (2009; 150: 1-8) kann keine Reduktion der Sterblichkeit an rechtsseitigen Kolonkarzinomen erkennen. Auch bei linksseitigen Karzinomen blieben die Ergebnisse hinter den Erwartungen zurück.

Die Effektivität der Darm­krebs­früh­erken­nung mittels Koloskopie ist bisher nicht durch randomisierte klinische Studien belegt. In Norwegen ist eine derartige Studie zwar geplant, und in Großbritannien und den USA laufen Studien zur Sigmoidoskopie. Solange deren Ergebnisse nicht vorliegen, besteht nur eine indirekte Evidenz für die Aussage, dass die Darmspiegelung vor einem tödlichen Krebs schützen kann. Sie gründet sich auf randomisierte Studien zur Stuhluntersuchung auf Blut, sowie auf Fall­kontroll­studien zur Sigmoidoskopie.

Die genannten Zahlen, wonach die Koloskopie die Häufigkeit tödlicher Darmkrebserkrankungen um 76 bis 90 Prozent senkt, basieren auf der amerikanischen National Polyp Study, einer Kohortenstudie mit historischer Kontrollgruppe (NEJM 2003; 329: 1977-1981). Dem steht die klinische Erfahrung gegenüber, dass immer Patienten am rechtsseitigen Kolorektalkarzinom erkranken, obwohl sie in den Jahren zuvor eine Koloskopie haben durchführen lassen, wie Nancy Baxter von der Universität Toronto und Mitarbeiter berichten.

Die Chirurgin hat deshalb die Daten von 10.292 Kanadiern im Alter von 52 bis 90 Jahren auswerten lassen, die an einem Kolorektalkarzinom gestorben waren. Aus Verwaltungsunterlagen ging hervor, dass bei sieben Prozent vorher eine Koloskopie durchgeführt wurde.

Der Anteil war nur unwesentlich geringer als bei 51.460 Kontrollpersonen ohne Darmkrebs, von denen 9,8 sich vorher der endoskopischen Kontrolle unterzogen hatten. Normalerweise hätte man hier einen höheren Anteil erwartet unter der Voraussetzung, dass die Koloskopie durch Entdeckung und Entfernung der prämalignen Darmpolypen dem Krebs vorbeugt.

Doch dies war nach den Ergebnissen der aktuellen Fall­kontroll­studie nur bei linksseitigem Kolorektalkarzinom der Fall. Baxter und Mitarbeiter errechnen eine adjustierte Odds Ratio von 0,33 (95-Prozent-Konfidenzintervall 0,28-0,39). Mit anderen Worten: Die Koloskopie senkt die Sterblichkeit am linksseitigen Darmkrebs um zwei Drittel, und nicht um bis zu 90 Prozent, wie bisher angenommen wurde. Dennoch belegt die Studie, dass die Früherkennung effektiv ist. Auch Baxter spricht sich für das Screening aus.

Eine herbe Enttäuschung waren die Ergebnisse für rechtsseitige Kolonkarzinome. Baxter errechnet eine adjustierte Odds Ratio von 0,99 (0,86-1,14) und attestiert der Endoskopie eine Ineffektivität bei der Vermeidung von Todesfällen am rechtsseitigen Dickdarmkrebs. 

Es wäre zu einfach, die Ergebnisse einfach vom Tisch zu wischen mit dem Hinweis, dass Fall­kontroll­studien notorisch unzuverlässig sind. Der Editorialist David Ransohoff von der Universität von North Carolina in Chapel Hill rät, die Ergebnisse ernst zu nehmen, zumal die Autoren versucht hätten, mögliche Fehlerquellen (“bias”) zu vermeiden.

Ein Einwand lautet, dass die administrativen Daten, auf die sie die Studie stützt, nicht zwischen Früherkennungsuntersuchungen und diagnostischen Koloskopien unterscheiden. Letztere werden bei einem klinischen Verdacht auf einen Darmkrebs durchgeführt (etwa Blutungen), und die dann diagnostizierten Tumoren befinden sich meist in einem fortgeschrittenen nicht mehr kurablen Stadium.

Dies ist der Grund, warum die Früherkennung überhaupt durchgeführt wird. Doch Baxter und Mitarbeiter schließen diese Fehlerquelle aus, indem sie Todesfälle in den ersten sechs Monaten nach der Koloskopie von der Auswertung ausgenommen haben. Außerdem wäre es schwer vorstellbar, warum dieser “bias” selektiv die Analyse der rechtsseitigen Tumore verzerrt haben sollte. 

Auch das American College of Physicians sucht der Pressemitteilung zufolge nach anderen Erklärungen. Eine könnte eine mangelnde Sorgfalt der kanadischen Ärzte sein. Tatsächlich wurden ein Drittel aller Koloskopien von Internisten und Allgemeinärzten durchgeführt, nicht aber von ausgewiesenen Gastroenterologen. Vor allem die Untersuchung des rechten Kolons gilt als technisch schwierig, zumal diese Abschnitte nach dem Ende der Darmreinigung am schnellsten wieder mit einem klebrigen Mukus aus dem terminalen Ileum und dem Appendix überdeckt werden.

Dies führt zur zweiten möglichen Erklärung, wonach die Patienten möglicherweise die Darmreinigung nicht ernsthaft genug betrieben haben könnten. Das Trinken von 4 Litern einer übel schmeckenden PEG-Lösung überfordert viele Menschen.

Die jetzige Studie könnte dazu führen, dass die Untersucher noch mehr als bisher darauf bestehen, dass die Patienten in diesem Punkt adhärent sind. Eine dritte Erklärung könnte darin bestehen, dass sich die Tumoren im rechten Dickdarm biologisch von anderen unterscheiden, indem sie beispielsweise zu einem besonders raschen Wachstum neigen. Dies ist allerdings derzeit reine Spekulation. 

Die Studie stellt die Effektivität der Koloskopie nicht infrage. Eventuell müssen jedoch die optimistischen Annahmen zur Effektivität nach unten korrigiert werden. Dazu rät der Editorialist Ransohoff den Gastroenterologen schon allein, um sich vor späteren Schadenersatzansprüchen zu schützen, die jene Ärzte riskieren, welche den Patienten versprechen, dass sie nach einer Untersuchung nicht an Darmkrebs sterben werden.

Eine vorhersehbare Folge der Studie ist eine stärkere Beachtung der Qualitätskriterien. Künftige Leitlinien dürften mehr Wert auf die Erfahrung der untersuchenden Ärzte legen und auf die Dokumentation einer sorgfältigen Durchführung der Koloskopie, etwa durch die Angabe der Rückzugszeit des Endoskops.

Eine Verkürzung der Untersuchungsintervalle dürfte nicht zur Debatte stehen. Dagegen sprechen laut Ransohoff nicht nur die Kosten, sondern auch die Risiken der Untersuchung, die in 0,2 Prozent zur Darmperforation oder anderen lebensgefährlichen Komplikationen führt. Für den einzelnen Patienten steigt das persönliche Risiko zu Schaden zu kommen mit jeder neuen Untersuchung. © rme/aerzteblatt.de

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