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Medizin

Atemnotanfälle: Kortikoide oral ineffektiv, inhalativ zu riskant

Donnerstag, 22. Januar 2009

Montréal/London – Orale Steroide sind keine wirksame Therapie für Atemnotanfälle, die bei Kleinkindern häufig im Rahmen viraler Infekte auftreten. Dies zeigt eine randomisierte Studie im New England Journal of Medicine (NEJM 2009: 360: 329-338).

Eine präemptive Therapie mit einem inhalativen Steroid in hoher Dosierung könnte die Rate schwerer Anfälle zwar senken. Dies war in einer weiteren randomisierten Studie (NEJM 2009; 360: 339-353) jedoch mit einer nicht akzeptablen Entwicklungsstörung der Kinder verbunden. Beide Studien stellen eine häufige pädiatrische Therapie infrage.

Etwa ein Drittel aller Kinder im Alter unter 4 Jahren entwickelt bei Virusinfekten asthmaähnliche Symptome mit einem deutlich vernehmbaren Keuchen (“wheezing”), ohne dass eine Atopie oder ein Asthma vorliegen. Ursache der erschwerten Atmung sind die altersbedingt engen anatomischen Verhältnisse in den oberen Luftwegen.

Wenn die Kinder wegen der Atemnot hospitalisiert werden, erhalten sie neben kurz wirkenden Betamimetika häufig auch orale Steroide, die beim klassischen Asthma bronchiale, das auch mit “wheezing” einhergeht, zur Basistherapie gehören. Bei jüngeren nicht atopischen Kindern scheint die Situation aber anders zu sein, wie Jonathan Grigg von der London School of Medicine and Dentistry in London in ihrer Studie herausfanden.

An der Studie waren 687 Kinder im Alter von 10 Monaten und 6 Jahren beteiligt, bei denen der Hausarzt eine virale Atemwegsinfektion diagnostiziert hatte, die mit einem “wheezing” einherging, das so heftig war, das der Arzt eine Hospitalisierung befürwortete.

In der Klinik wurden die Kinder zunächst mit dem Betamimetikum Albuterol behandelt. Sofern sich der Zustand stabilisierte und die Kinder keine intensivmedizinische Therapie benötigten, wurden sie auf eine 5-tägige Therapie mit Prednisolon (10 mg/die für Kinder unter 24 Monaten und 20mg/die für älteren Kinder) oder Placebo randomisiert.

Primärer Endpunkt war die Dauer des Klinikaufenthaltes. Er konnte wie Grigg und Mitarbeiter berichten, nur unwesentlich von 13,9 Stunden auf 11 Stunden verkürzt werden. Auch in den sekundären Endpunkten – Preschool Respiratory Assessment Measure-Score, Albuterolbedarf und ein 7-Tage-Symptom-Score – blieben die erhofften Vorteile der oralen Steroidtherapie aus.

Fazit der Autoren: Orale Steroide sind bei milden bis mittelschweren Wheezing-Attacken weitgehend wirkungslos und sollten deshalb nicht routinemäßig eingesetzt werden. Der Editorialist Andrew Bush vom Royal Brompton Hospital in London ergänzt, dass dies nur für Kinder gilt, die keine lebensgefährliche Atemnot entwickeln (NEJM 2009; 360: 409-410). Im echten Notfall bleiben systemische Steroide ein wirksames Mittel.

In der zweiten Studie wurde untersucht, ob ein hochdosiertes inhalatives Steroid die Attacken verhindern kann, wenn die Therapie sofort nach Beginn des Virusinfekts begonnen und dann über jeweils maximal zehn Tage fortgesetzt wird.

Francine Ducharme vom Centre Hospitalier Universitaire Sainte-Justine in Montréal und Mitarbeiter randomisierten eine Gruppe von 129 Kindern im Alter von 1 bis 6 Jahren, die bereits drei schwere Wheezing-Arttacken erlebt (davon eine, die einen Notfalleinsatz von Steroiden erforderte) auf diese präemptive Strategie oder eine Scheinbehandlung.

Im Glauben, dass die inhalative Anwendung des Steroids unbedenklich ist, wurde eine relativ hohe Dosis von Fluticason (750µg/die) gewählt. Tatsächlich konnte die präemptive Therapie die Häufigkeit einer Notfalltherapie mit systemischen Steroiden halbieren (8 Prozent statt 18 Prozent der Patienten benötigten sie während der 40-wöchigen Studie). Doch der Preis war zu hoch.
 

Das inhalative Steroid wirkte sich negativ auf die körperliche Entwicklung der Kinder aus: Sie waren am Ende im Durchschnitt 0,33 cm kleiner und wogen 0,64 kg weniger als in der Vergleichsgruppe. Wegen der mit der Entwicklungsstörung verbundenen potenziellen Risiken verbietet sich der präemptive Ansatz, meinen Ducharme und Mitarbeiter.

Ob Ärzte und Patienten bei einer niedrigeren Dosierung auf der sicheren Seite wären, müsste nach Ansicht des Editorialisten Bush erst noch gezeigt werden. Orale Steroide sollten bei Kleinkindern mit Atemnotfällen jedoch nicht mehr routinemäßig eingesetzt werden, so Bush, auch wenn sie bei älteren Kindern und Erwachsenen mit Asthma eine wichtige Säule der Therapiebleiben.
© rme/aerzteblatt.de
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