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Medizin

Intensivmedizin: Intensive Blutzuckerkontrolle steigert Mortalität

Mittwoch, 25. März 2009

Sydney/Vancouver – Eine zu straffe Blutzuckerkontrolle erhöht die Sterblichkeit von Intensivpatienten. Dies ergab eine randomisierte klinische Studie im New England Journal of Medicine (2009; doi: 10.1056/NEJMoa0810625). Die US-Fachgesellschaften warnen vor einer Überreaktion.      

In den letzten Jahren sind viele Intensivmediziner dazu übergegangen, den Blutzucker ihrer Patienten engmaschig zu kontrollieren und durch eine intravenöse Insulintherapie auf einen niedrigen Wert einzustellen. Diese Strategie gründete sich im Wesentlichen auf zwei randomisierte Studien der Universität Löwen in Belgien.

In der ersten waren Greet von den Berge und Mitarbeiter zu dem Ergebnis gekommen, dass eine Titration des Blutzuckers auf 80 bis 110 mg/dl die Sterblichkeit der Patienten auf Intensivstation um 42 Prozent senkt (NEJM 2001; 345: 1359-67). In der zweiten Studie hatte die gleiche Gruppe einen Vorteil nur noch für eine Untergruppe von Patienten zeigen können, die länger als drei Tage auf Intensivstation behandelt wurden (NEJM 2006; 354: 449-61).

Dennoch betrachten viele Diabetologen die Therapie für evident, zumal frühere Beobachtungsstudien eine fast lineare Beziehung zwischen der Höhe des Blutzuckers und der Sterblichkeit ergeben hatten. Es gab aber auch skeptische Stimmen, die vor den Hypoglykämien-Risiken warnten, erinnern sich die Editorialisten Silvio Inzucchi und Mark Siegel von der Yale Universität in New Haven im Editorial (NEJM 2009; doi: 10.1056/NEJMe0901507), das die Publikation der “Normoglycemia in Intensive Care Evaluation–Survival Using Glucose Algorithm Regulation” oder NICE-SUGAR-Studie begleitet. 

In dieser Studie waren in Australien/Neuseeland und Nordamerika 6.104 Intensivpatienten auf zwei Gruppen randomisiert worden, in denen der Blutzucker intravenös mit Insulin auf 81 bis 108 mg/dl oder auf 144 bis 180 mg/dl gesenkt werden sollte. Am Ende unterschieden sich die Blutzuckerwerte zwischen den beiden Gruppen um durchschnittlich 29 mg/dl, während es in den beiden Studien aus Löwen 47 mg/dl gewesen waren.

Im Unterschied zu den belgischen Erfahrungen senkte die intensivierte Blutzuckerkontrolle die Sterblichkeit jedoch nicht. Im Gegenteil: Nach 90 Tagen waren unter der intensiveren Blutzuckerkontrolle mit 27,5 vs. 24,9 Prozent sogar mehr Patienten verstorben (Odds Ratio 1,14; 95-Prozent-Konfidenzintervall 1,02-1,28), als bei der Gruppe um Simon Finfer vom George Institute for International Health von Research in Sydney.

Als Erklärung bietet sich die deutlich erhöhte Rate von Hypoglykämien an (6,8 vs. 0,5 Prozent), die auch vom American College of Cardiology in einer Zusammenfassung der Daten hervorgehoben wird. 

Die American Diabetes Association und die American Association of Clinical Endocrinologists, die sich in früheren Leitlinien für die intensive Blutzuckerkontrolle ausgesprochen hatten, warnen vor voreiligen Schritten. Sie weisen darauf hin, dass auch in der Vergleichsgruppe der Blutzucker mittels Insulin gesenkt wurde – auf 144 g/dl statt 115 mg/dl im Therapiearm mit der intensiveren Blutzuckerkontrolle. Einen völligen Verzicht auf ein engmaschiges Glukosemonitoring halten die US-Diabetesexperten weiterhin für gefährlich.

Es dürfte aber in den nächsten Wochen in Fachkreisen zu einer Debatte über den Nutzen und die Risiken der intensivierten Blutzuckerkontrolle kommen. Sie wird auch die Ergebnisse einer  Meta-Analyse im Canadian Medical Association Journal (CMAJ 2009; 180: 821-827) zu berücksichtigen haben.

Dort kommen Donald Griesdale vom Vancouver General Hospital und Mitarbeiter auf der Basis von 26 Studien mit 13.567 Patienten zu dem Ergebnis, dass die intensive Insulintherapie auf Intensivstation das Risiko von Hypoglykämien um den Faktor 6 erhöht. © rme/aerzteblatt.de

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