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Medizin

Jupiter-Studie: Prävention von venösen Thromboembolien als (geringer) Zusatznutzen

Montag, 30. März 2009

Boston – Statine sind derzeit nur bei erhöhten Cholesterinwerten indiziert. Nach den im November 2008 vorgestellten ersten Ergebnissen der JUPITER-Studie senken sie bei älteren Menschen das Herz-Kreislauf-Risiko auch dann, wenn der Cholesterinwert normal, das C-reaktive Protein (CRP) aber erhöht ist.

Auf der Jahrestagung des American College of Cardiology in Orlando/Florida wurden nun zwei weitere Analysen vorgestellt. Eine zeigt, dass die präventive Wirkung am stärksten ist, wenn CRP und Cholesterin unter der Therapie tatsächlich abfallen. Der anderen Publikation zufolge sollen Statine zusätzlich eine präventive Wirkung gegenüber venösen Thromboembolien haben.

An der „Justification for the Use of statins in Primary prevention: an Intervention Trial Evaluating Rosuvastatin“ oder JUPITER-Studie hatten an 1.315 Zentren in 26 Ländern 17.802 Patienten teilgenommen, deren Cholesterinwert (LDL-Cholesterin unter 130 mg/dl) nicht erhöht war, weshalb nach den derzeitigen Leitlinien keine Indikation für eine Statintherapie gegeben war.

Bei den teilnehmenden Männern über 50 Jahren und den teilnehmenden Frauen über 60 Jahren war jedoch das hochsensitive C-reaktive Protein erhöht (2,0 mg/l oder höher), was auf einen entzündlichen Prozess im Körper schließen lässt, der als Auslöser der Atherosklerose diskutiert wird. Die Studie sollte klären, ob in dieser Situation eine cholesterinsenkende Therapie sinnvoll ist, auch wenn die Cholesterinwerte in der Studie gar nicht erhöht sind. 

Die Teilnehmer wurden auf 20 mg/die Rosuvastatin oder Placebo randomisiert. Nach 1,9 Jahren wurde die Studie gestoppt, weil die Statintherapie die Häufigkeit eines Composite aus Herzinfarkt, Schlaganfall, Revaskularisierung, Hospitalisierung wegen einer instabilen Angina pectoris oder Tod signifikant gesenkt hatte und zwar von 1,36 auf 0,77/100 Patientenjahre.

Das bedeutet zwar eine relative Risikoreduktion um 44 Prozent. Bei einer absoluten Risikominderung um 0,59 Prozent ist die Zahl der Patienten, die einen Nutzen aus der Therapie ziehen, jedoch relativ gering. Entsprechend zurückhaltend waren die ersten Reaktionen der Fachverbände, die eine Statintherapie allein auf der Basis eines erhöhten CRP derzeit nicht empfehlen.
 

Jetzt legt das Jupiter-Team nach: Im Lancet (2009; doi:10.1016/S0140-6736(09)60447-5) berichten Paul Ridker vom Brigham & Women‘s Hospital in Boston und Mitarbeiter, dass in einer Untergruppe von Patienten, bei denen es unter der Statintherapie tatsächlich zu einem Absinken von CRP oder Cholesterinwert kommt, – was nicht selbstverständlich ist – der primäre kardiovaskuläre Endpunkt besonders deutlich reduziert wird – von 1,11 auf 0,38/100 Patientenjahre. Wiederum steht einer hohen relativen Risikominderung um 65 Prozent eine geringe absolute Risikominderung von 0,73 Prozent gegenüber.

Die gleichen Einwände dürften gegen einen weiteren präventiven Aspekt der Statine erhoben werden. Rosuvastatin soll nach einer Publikation im New England Journal of Medicine (2009: doi: 10.1056/NEJMoa0900241) nicht nur thrombotischen Ereignissen in den Arterien vorbeugen, zu denen Schlaganfall und Herzinfarkte gehören. Auch die Rate der venösen Thromboembolien soll sinken.

Hierauf hatten zunächst die Ergebnisse von Beobachtungsstudien hingedeutet, und eine Analyse der JUPITER-Daten bestätigt dies jetzt: Während es im Placebo-Arm zu 60 Ereignissen kam, erlitten unter Rosuvastatin nur 34 Teilnehmer eine Thromboembolie. Angesichts der großen Teilnehmerzahl bedeutet das nur eine Reduktion von 0,32 auf 0,18/100 Patientenjahre. Einer hohen relativen Risikominderung um 43 Prozent steht erneut eine sehr geringe absolute Risikominderung um 0,14 Prozent gegenüber. 

Selbst wenn man die beiden präventiven Wirkungen (auf venöse Thromboembolie und arterielle kardiovaskuläre Ereignisse) addiert, wie dies die Autoren im Abschnitt zum “Nettonutzen” machen, ergibt dies eine doch sehr unbefriedigende Number Needed to Treat (NNT) von 104.

Die Autoren sprechen lieber von einer NNT von 24 pro 4 Jahre oder einer NNT von 21 pro 5 Jahre, was besser aussieht, aber nichts an der Tatsache ändert, dass eine Vielzahl von Patienten behandelt würde, ohne einen Nutzen aus der Therapie zu ziehen. Zudem wären sie den Nebenwirkungen ausgesetzt, zu denen den Ergebnissen der ersten Publikation zufolge eine erhöhte Rate von Diabeteserkrankungen gehört.

Der Editorialist Jean-Pierre Després von der Universität Quebec betrachtet die JUPITER-Studie zwar als prinzipiellen Beleg, dass die “Lipid-Entzündung” der Gefäßwand ein geeignetes Ziel für eine Therapie ist. Er fragt sich aber, ob eine Umstellung des Lebensstils nicht die geeignetere Maßnahme wäre. Sitzender Lebensstil, viszerale Adipositas, Rauchen, Insulinresistenz und metabolisches Syndrom seien jedenfalls prädiktiv für einen erhöhten CRP (Lancet 2009; doi:10.1016/S0140-6736(09)60448-7).

Der Hersteller wiederholte seine Ankündigung vom November 2008, noch in diesem Jahr einen Antrag auf eine erweiterte Zulassung der Statintherapie bei Patienten mit normalen Cholesterinwerten, aber erhöhtem CRP zu stellen. Bis zur Entscheidung der Zulassungsbehörden wäre die Therapie off-label.

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© rme/aerzteblatt.de

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