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Medizin

ASS: Günstiges Nutzen-Risiko­verhältnis nur in der Sekundär­prophylaxe

Freitag, 29. Mai 2009

Oxford – Acetylsalicylsäure (ASS) kann Herzinfarkt und Schlaganfall vorbeugen. Die Blutungsrisiken machen den Einsatz aber zu einer Gratwanderung, wie die jüngste Meta-Analyse im Lancet (2009; 373: 1849-1860) zeigt. 

Für die vom britischen Medical Research Council geförderte Untersuchung werteten Colin Baigent von der Universität Oxford und Mitarbeiter die Daten von 6 Studien zur Primärprävention mit 95.000 Personen und von 16 Studien zur Sekundärprävention mit 17.000 Personen aus.

Ihr Urteil zur Primärprävention fällt negativ aus: Die Zahl der nicht tödlichen Herzinfarkte werde zwar um etwa ein Fünftel gesenkt, was einem Rückgang um etwa 5 Episoden pro 10.000 Personen und Jahr entspricht.

Dem stehe allerdings ein Anstieg schwerer gastrointestinaler Blutungen um ein Drittel gegenüber, entsprechend 3 Episoden pro 10.000 Personen und Jahr. Hinzu kommt noch ein zusätzlicher Schlaganfall pro 10.000 Personen und Jahr infolge einer Hirnblutung. Der Einfluss auf die Gesamtsterblichkeit ist gleich Null. 

Bei der Sekundärprävention sieht die Situation schon anders aus. Diese Personen haben ein deutlich höheres Risiko auf einen erneuten Schlaganfall oder einen Herzinfarkt, und die Reduktion um ein Fünftel bedeutet, dass 150 Episoden pro 10.000 Personen und Jahr vermieden werden. Diese Vorteile überwiegen eindeutig die Blutungsrisiken, so dass der Einsatz von ASS in der Sekundärprophylaxe gerechtfertigt erscheint. Dies entspricht den derzeitigen Empfehlungen. 

Neu ist die Bewertung bei Personen, die zwar noch keinen Herzinfarkt erlitten haben, bei denen aber kardiovaskuläre Risikofaktoren, etwa eine Hypercholesterinämie oder eine arterielle Hypertonie bestehen. Diese Patienten erhalten derzeit häufig ASS verordnet.

Die neue Analyse zeigt jedoch, wie der Medical Research Council in einer Pressemitteilung hervorhebt, dass bei diesen Personen auch ein erhöhtes Risiko auf eine Blutungskomplikation unter ASS vorliege. Eine Indikationsstellung aufgrund von kardialen Risikofaktoren sei deshalb möglicherweise nicht angemessen.

Hinzu komme, dass die Studien zur Primärprävention zu einer Zeit durchgeführt wurden, als andere Medikamente, etwa die Statine, noch nicht auf breiter Ebene eingesetzt wurden. Diese Medikamente haben eine nachgewiese präventive Wirkung, was den möglichen positiven Einfluss von ASS mindere, nicht aber das Risiko von schweren Blutungen. 
 

Auch die British Heart Foundation äußert sich in einer ersten Stellungnahme zurückhaltend zu den Möglichkeiten der Primärprävention mit ASS. Ohne vorbestehende Herzerkrankung sei der Vorteil von ASS gering. Die Kardiologen sprechen sich allerdings dafür aus, die Indikation im Einzelfall zu stellen.

Eine ähnliche Position beziehen die Editorialisten Ale Algra und Jacoba Greving von der Universität Utrecht (Lancet (2009; 373: 1849: 1821-1822). Sie entwerfen ein Modell zur Kosteneffizienz des ASS-Einsatzes, in das neben Alter und Geschlecht auch die 10-Jahres-Wahrscheinlichkeit auf ein vaskuläres Ereignis einfließt.

Sie weisen wohl zu Recht darauf hin, dass neben der medikamentösen Behandlung (Statine oder ASS) auch der positive Einfluss einer geänderten Lebensführung nicht vergessen werden dürfe. Patienten, die das Rauchen einstellen, sich gesund ernähren und sich regelmäßig körperlich bewegen, können einem Herzinfarkt oder Schlaganfall auch ohne ASS vorbeugen.

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© rme/aerzteblatt.de

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