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Medizin

Vorhofflimmern: Kathetertherapie riskante Alternative zur oralen Antikoagulation

Freitag, 14. August 2009

Rochester – Ein perkutaner Verschluss des linken Herzohrs kann Schlaganfällen bei Patienten mit Vorhofflimmern ebenso gut vorbeugen wie eine orale Antikoagulation. Dies geht aus einer randomisierten Studie im Lancet (2009; 374: 534-542) hervor. Die Behandlung ist jedoch anspruchsvoll. In der Studie kam es zu zahlreichen lebensgefährlichen Komplikationen.

Echokardiografische Studien haben gezeigt, dass die Embolien, die bei Menschen mit Vorhofflimmern, für das erhöhte Schlaganfallrisiko verantwortlich sind, in mehr als 90 Prozent der Fälle vom linken Herzohr ausgehen. Da diese Ausstülpung des linken Vorhofs, ein Überbleibsel aus der Embryonalentwicklung, keine Funktion hat, liegt es nahe, sie zu verschließen. Eine offene Herzoperation wäre hierzu ein unverhältnismäßiger riskanter Eingriff.

US-Ingenieure haben deshalb ein spezielles Okklusionsinstrument entwickelt: ein sich selbst entfaltender mit Kunstoff überzogener Schirm aus Nickeltitan, der über einen Katheter im linken Herzohr platziert wird, wo er sich mit Widerhaken im Herzmuskel festkrallt. Der Zugang erfolgt über einen Zugang in der Vena femoralis, was bedeutet, dass der Katheter durch das Vorhofseptum gestoßen werden muss.

Dass dies in der Praxis schwieriger ist als die kleine Animation auf der Webseite des Herstellers vermuten lässt, mussten die Kardiologen aus den USA und Deutschland (Frankfurt und Regensburg), die sich an der vom Hersteller gesponserten Embolic Protection in Patients with Atrial Fibrillation (PROTECT-AF) beteiligten, gleich mehrfach erfahren.
 

707 Patienten mit Vorhofflimmern wurden im Verhältnis 2 zu 1 auf den “Watchman”-Occluder oder auf eine Warfarinbehandlung randomisiert. Einschlusskriterien waren: früherer Schlaganfall oder transitorische ischämische Attacke (TIA), chronische Herzinsuffizienz, Diabetes, Hypertonie, oder ein Alter von 75 oder mehr Jahren. 

Zwar gelang es den Kardiologen bei etwa 90 Prozent der Patienten, den “Watchman”-Occluder zu platzieren. Periprozedurale Komplikationen waren jedoch häufig: Bei jedem 20. Patienten kam es zu einem Perikarderguss, jeder 50. Patient benötigte eine offene Herzoperation und bei einem von hundert Patienten kam es zu einem Schlaganfall, der entweder durch eine Luftembolie oder ein Blutgerinnsel ausgelöst wurde.

David Holmes von der Mayo-Clinic in Rochester und Mitarbeiter geben die Rate der “primären Sicherheits-Ereignisse” in der Device-Gruppe mit 7,4 Prozent an gegenüber 4,4 Prozent in der Vergleichsgruppe, die aufgrund der Warfarin-Therapie ein therapiebedingtes Risiko hatten. Auf der positiven Seit bleibt festzustellen, dass 77 Prozent der Patienten in der Device-Gruppe später auf Warfarin verzichten konnten, was langfristig das Komplikationsrisiko senken wird.

Das eigentliche Ziel der Behandlung, die Prävention von Schlaganfällen, wurde mit dem Watchman”-Occluder (wenigstens) ebenso gut erreicht wie mit der dauerhaften Warfarin-Therapie. Der primäre Endpunkt war ein Composite aus allen Schlaganfällen (ischämisch und hämorrhagisch), kardiovaskulärem Tod und systemischen Embolien (ein außer im Gehirn irgendwo im Körper auftretendes Blutgerinnsel).

Die Häufigkeit betrug 3,0 Ereignisse auf 100 Patientenjahre in der Device-Gruppe gegenüber 4,9 Ereignissen auf 100 Patientenjahre in der Kontrollgruppe. Damit ist der “Watchman”-Occluder mit 99,9-prozentiger Wahrscheinlichkeit der Warfarintherapie nicht unterlegen.

Wegen der periprozeduralen Komplikationen dürfte die Entscheidung für den “Watchman”-Occluder dennoch schwer fallen. Die Kommentatoren um Dominick McCabe vom Adelaide and Meath Hospital in Dublin jedenfalls betrachten Warfarin trotz seiner Einschränkungen noch immer als erste Wahl zur Behandlung von Patienten mit nicht valvulärem Vorhofflimmern (Lancet 2009; 374: 504-506). Sie hoffen aber auf eine Weiterentwicklung der Okklusionsinstrumente, die bereits jetzt eine Option für Patienten sein könnten, die sich nicht für eine langfristige Warfarin-Therapie eignen.

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© rme/aerzteblatt.de

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