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Medizin

Venöse Thromboembolie: Dabigatran in Studie Warfarin gleichwertig

Montag, 7. Dezember 2009

Hamilton – Bei Patienten mit tiefer Venenthrombose oder Lungenembolie beugt der orale Thrombininhibitor Dabigatran erneuten Thromboembolien ebenso wirksam vor wie die heutige Standardtherapie mit Warfarin.

In einer Vergleichsstudie, die auf der Jahrestagung der American Society of Hematology in New Orleans vorgestellt und im New England Journal of Medicine (2009; doi: 10.1056/NEJMoa0906598) publiziert wurde, war aber auch das Risiko von schweren Blutungen unter beiden Therapien in etwa gleich hoch.

Die orale Antikoagulation mit Vitamin-K-Antagonisten wird von Ärzten und Patienten als beschwerlich empfunden, da die Wirkung verzögert einsetzt, die INR-Zielwerte wegen der zahlreichen Wechselwirkungen von Warfarin (oder Phenprocoumon) mit anderen Medikamenten oder Nahrungsmitteln oft nur schwer zu erreichen sind.

Regelmäßige Kontrollen der Blutgerinnung sind unerlässlich, da es bei Überdosierungen schnell zu lebensbedrohlichen Blutungen kommt. Der orale Thrombininhibitor Dabigatran, dessen Dosierung nicht durch INR-Kontrollen titriert werden muss, verspricht hier eine große Erleichterung. Es war allerdings zu beweisen, dass die Therapie ebenso effektiv und sicher wie der derzeitige Therapiestandard ist.

Der Hersteller ließ deshalb eine randomisierte Vergleichsstudie durchführen, an der sich an 228 Zentren in 29 Ländern 1.539 Patienten beteiligten. Etwa siebzig Prozent hatten eine tiefe Venenthrombose erlitten, rund 20 Prozent eine Lungenembolie und 10 Prozent beide Erkrankungen. Sie wurden parallel zur initialen Heparinisierung auf eine Warfarin-Therapie (Ziel-INR 2,0 bis 3,0) oder eine Therapie mit Dabigatran (150 mg zweimal täglich) randomisiert.

Primärer Endpunkt war die Inzidenz erneuter symptomatischer und objektivierter venöser Thromboembolien oder von ihnen verursachte Todesfälle. Sie traten im Dabigatran-Arm bei 30 von 1.274 Patienten (2,4%) und damit nur unwesentlich häufiger auf als unter der Warfarin-Therapie, bei der 27 von 1.265 Patienten (2,1%) ein Rezidiv erlitten.

Das ergibt für Dabigatran eine Hazard Ratio von 1,10, die bei einem 95-Prozent-Konfidenzintervall von 0,65-1,84 nicht signifikant war und bei einem absoluten Unterschied von 0,4 Prozentpunkten wohl auch keine praktische Relevanz hätte.

Auf der anderen Seite kam es bei 20 Patienten unter Dabigatran (1,6 Prozent) und bei 24 Patienten unter Warfarin (1,9 Prozent) zu schweren Blutungen. Die Hazard Ratio für Dabigatran beträgt 0,82, aber der Unterschied war nicht signifikant.

Die Gesamtzahl der Blutungsepisoden war dagegen unter Dabigatran signifikant geringer (16,1 versus 21,9 Prozent; Hazard Ratio 0,71; 0,59-0,85). Diese 29-prozentige Reduktion geht vor allem auf die geringere Zahl von kleineren Blutungen zurück. Insgesamt zeigen die Ergebnisse, dass eine Antikoagulation nicht ohne Blutungsrisiko erreichbar ist, wobei die leichtere Handhabung (gleiche Dosis, keine ständigen Kontrollen) die Attraktivität von Dabigatran ausmachen könnte.

Das bedeutet aber nicht, dass alle Patienten diese Therapie mehr schätzen, denn die Abbruchrate aufgrund von Nebenwirkungen war mit 9,0 Prozent signifikant höher als unter Warfarin (6,8 Prozent).

Negative Auswirkungen auf die Leber blieben aus. Die Zahl der Patienten mit erhöhten Leberwerten war nicht signifikant erhöht. Im Jahr 2006 musste ein anderer Thrombininhibitor, Ximelagatran, nach vielversprechenden klinischen Studien wegen einer erhöhten Hepatotoxizität zurückgezogen werden.

Als sicher und effektiv hatte sich Dabigatran kürzlich in einer weiteren Studie erwiesen, in der 12.000 Patienten mit dem Wirkstoff behandelt wurden. Auch hier wurde (wenn auch bei niedrigeren Dosierungen von Dabigatran) keine Hinweise auf eine Lebertoxizität gefunden. Dabigatran hatte in der niedrigen Dosierung einem Schlaganfall besser vorgebeugt als Warfarin (NEJM 2009 361: 1139-1151).

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© rme/aerzteblatt.de

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