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Medizin

Dreifachtherapie erhöht Blutungsrisiken nach Herzinfarkt

Montag, 14. Dezember 2009

Kopenhagen – Eine zunehmend verbreitete antithrombotische Dreifachtherapie setzt Herzinfarktpatienten möglicherweise einem inakzeptabel hohen Blutungsrisiko aus. Zu diesem Ergebnis kommt eine retrospektive Studie im Lancet (2009; 374: 1967-74).

Eine antithrombotische Therapie ist in der Nachbehandlung eines Herzinfarktes heute üblich. Die Evidenz gründet sich auf eine Meta-Analyse der Antiplatelet Trialists Collaboration, nach welcher eine Monotherapie mit Acetylsalicylsäure (ASS) oder vergleichbaren Substanzen das Risiko eines erneuten Herzinfarktes um ein Viertel senkt (BMJ 2002; 324: 71-86).

Durch Studien belegt war auch, dass eine orale Antikoagulation mit Vitamin-K-Antagonisten ebenfalls eine präventive Wirkung hat. Wegen der bekannten Blutungsrisiken wurde diese Therapie lange auf Patienten beschränkt, bei denen es weitere Gründe (etwa Vorhoffflimmern) für eine orale Antikoagulation gab.

Doch dann attestierte eine Meta-Analyse der Kombination von ASS plus Warfarin bei umsichtigem Einsatz ein günstiges Nutzen-Risiko-Verhältnis (European Heart Journal 2006; 27: 519-526). Da schließlich viele Herzinfarktpatienten wegen eines Stents ohnehin mit Clopidogrel behandelt werden, gingen einige Kardiologen dazu über, Herzinfarktpatienten mit einer Dreifachtherapie aus ASS, Warfarin und Clopidogrel zu behandeln. Dies könnte zu viel des Guten sein, warnen Rikke Sørensen von der Universität Kopenhagen und Mitarbeiter.
 

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Sie können ihre Bedenken zwar nicht durch eine randomisierte Studie untermauern, die offenbar zu dieser Frage noch nicht durchgeführt wurde. Ihre retrospektive Analyse von 40.812 von Herzinfarktpatienten zeigt jedoch, dass 4,6 Prozent der Patienten, die antithrombotische Medikamente erhalten im Mittel 16 Monate später wegen einer schweren Blutung hospitalisiert wurden oder daran starben.

Die Inzidenz der Blutungen war abhängig von den verordneten Medikamenten. Die jährliche Häufigkeit betrug 2,6 Prozent bei ASS und verwandten Substanzen, 4,6 Prozent bei Clopidogrel, 4,3 Prozent bei Vitamin K-Antagonisten.

Sie stieg auf 5,1 Prozent, wenn Vitamin K-Antagonisten mit Aspirin kombiniert wurden und auf 12,3 Prozent, wenn Vitamin K-Antagonisten mit Clopidogrel kombiniert wurden. Für die Dreifachtherapie aus Vitamin K-Antagonisten, Clopidogrel und ASS errechnen die Kardiologen eine jährliche Häufigkeit von 12,0 Prozent.

Gegenüber der evidenzbasierten Standardtherapie mit ASS steigt das Blutungsrisiko um den Faktor 3,5 für die Kombination aus Clopidogrel plus Vitamin K-Antagonist. Unter der Dreifachtherapie kam es sogar 4,1-fach häufiger zu Blutungskomplikationen.

Angesichts einer „Number needed to harm“ von nur 15 für Clopidogrel plus Vitamin K-Antagonisten und nur 13 für die Dreifachtherapie empfehlen die Autoren diese Kombination nur nach umfassender individueller Risikobewertung und sorgfältiger Abwägung des Nutzen-Risiko-Verhältnisses zu verschreiben.

© rme/aerzteblatt.de

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