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Medizin

Meta-Analyse: Medikamente wirken nur bei schweren Depressionen

Mittwoch, 6. Januar 2010

Philadelphia – Die Wirkung von Antidepressiva hängt vom Schweregrad der Depression ab. Signifikant besser als ein Placebo wirkten ein Serotonin-Wiederaufnahmehemmer oder ein trizyklisches Antidepressivum in einer Meta-Analyse im US-amerikanischen Ärzteblatt (JAMA 2010; 303: 47-53) nur bei schweren Depressionen.

Nach einer Umfrage haben in den USA 71 Prozent der hilfesuchenden Patienten mit Depressionen einen Schweregrad von weniger als 22 auf der Hamilton Rating Scale for Depression (HDRS). Den meisten dürften die Psychiater ein Antidepressivum verschreiben.

Ein Placebo würde bei den meisten die gleiche Wirkung erzielen, wenn die Ergebnisse der Meta-Analyse von Jay Fournier von der Universität von Pennsylvania in Philadelphia zutreffen. Der Psychologe hat die Ergebnisse zu sechs randomisierten klinischen Studien mit 718 Patienten zusammengefasst. Dort war die Wirkung von Paroxetin oder von Imipramin mit Placebo verglichen worden.

Die Studien wurden nicht wegen der Wirkstoffe ausgesucht, sondern weil sie Patienten mit sehr großen Unterschieden im Schweregrad der Depression aufgenommen hatten. Ziel der Untersuchung war, den Einfluss des Ausgangs-HDRS auf die Wirkung zu untersuchen.

Wie erwartet stieg die Wirkung bei den beiden Wirkstoffen mit dem Schweregrad der Erkrankung: Je schlimmer die Depression, desto besser die Wirkung. Dies war allerdings auch unter Placebo der Fall. Nur verlief die (Symptom-Wirksamkeits)-Kurve beim Scheinmedikament flacher als bei den echten Antidepressiva.

Dies bedeutete: Patienten mit einem HDRS von unter 23 vor Therapiebeginn hatten nur einen minimalen Vorteil durch die Medikamente. Die Symptome wurden hier gerade einmal um einen HDRS-Punkt besser als unter Placebo gesenkt.

Eine Verbesserung um mehr als 3 Punkte auf der HDRS – ein vom britischen National Institute for Clinical Excellence aufgestelltes Kriterium – wurde sogar erst ab einem HDRS von 25 oder höher erzielt. Bei einem HDRS von 25 liegt nach Einschätzung der American Psychiatric Association jedoch bereits eine sehr schwere Major-Depression vor.

Diese hohe Symptomschwelle, ab der eine klinisch relevante Wirkung erzielt wird, ist die eigentliche Überraschung der Studie. Zwei frühere Meta-Analysen waren hier zu einer für die Medikamente günstigeren Einschätzung gekommen.

Dort waren aber Patienten mit geringen Symptomen ausgeschlossen worden. Auf diese Gruppe entfällt jedoch in der Praxis, zumindest in den USA, ein Großteil der Verordnungen.

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© rme/aerzteblatt.de

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Avatar #98093
PhilRS
am Freitag, 8. Januar 2010, 11:43

Konsequenzen für die Antidepressiva-Verordnung

Bei fairem Vergleich hebt sich die Antidepressivawirkung sowohl in der Kurzzeit-(1) als auch in der Langzeitbehandlung(2) nur geringfügig vom Placeboeffekt ab. Diese Tatsache wurde selbst in Fachkreisen lange Zeit kaum beachtet, bis eine britische Metaanalyse breitere Öffentlichkeitswirkung erzielte(3) - gefolgt von überwiegend ablehnenden Stellungnahmen führender Psychiater und Fachgesellschaften, darunter grob fehlerhafte,(4) eher hilflose(5) oder auch peinliche Statements.(6) Konstruktive Anerkennung war die Ausnahme,(7) wäre aber angemessener gewesen, wie die vorliegende Arbeit erneut zeigt.

Es handelt sich hier um eine Analyse der Rohdaten aus solchen Untersuchungen, bei denen Placebo-Responder nicht gleich zu Beginn ausgeschlossen wurden. Damit entspricht das untersuchte Patientenkollektiv besser den praktischen Gegebenheiten als in der großen Mehrheit der Zulassungsstudien. Die Autoren von 17 der 23 ursprünglich in Frage kommenden Studien konnten oder wollten keine Daten zur Verfügung stellen, daher musste sich die Analyse auf je 3 Imipramin- und Paroxetin-Studien beschränken. Das beeinträchtigt die Aussagekraft nicht, da zwischen den einzelnen trizyklischen, SSRI- oder SNRI-Antidepressiva praktisch keine Wirksamkeitsunterschiede bestehen. Die entscheidende Aussage ist jedoch, dass für die allermeisten Anwender auch kein wesentlicher Wirkunterschied zwischen Antidepressiva und Placebo existiert. In Anbetracht der mittlerweile massiven und sehr konsistenten Evidenz stellt sich die Frage nach der praktischen Umsetzung.

Vorschläge:

* Konsequente Anwendung von HAMILTON-D, MADRS oder ähnlichen Instrumenten zwecks Identifizierung der Patienten, die von der Verordnung "as usual" am ehesten profitieren.
- Nachteil: Zeit- und Arbeitsaufwand.
- Vorteil: Betroffene fühlen sich ernstgenommen, Patient und Arzt gewinnen Zuversicht durch bestärkte Diagnose, Behandlungswirkung insgesamt steigt (therapeutische Allianz) etc.

* Verschreibung von Antidepressiva in ausgesprochenen Niedrigdosen an die Patienten mit leichterer Depression. Die Dosis-Wirkungs-Beziehung ist bei SSRI/SNRI in der Regel schwach oder gar nicht nachweisbar (etwa bei Fluoxetin, Paroxetin oder Duloxetin). Eine Verordnung z.B. von 5mg Fluoxetin anstelle von 20mg wäre ähnlich effektiv.(vgl. 8)
- Nachteil: Umdenken und unkonventionelles Handeln nötig.
- Vorteil: Korrekte Patientenaufklärung nach dem Stand der Wissenschaft möglich - ohne(!) Verzicht auf die Antidepressiva-Verschreibung. Patienten profitieren vom vollen Placeboeffekt der Pharmaka bei weit besserer Verträglichkeit und ggf. sogar Budgetschonung.

Literatur:

(1) Kirsch I, et al., Prevention & Treatment 2002; 5:23.

(2) Deshauer D, et al., CMAJ 2008; 178: 1293-1301.

(3) Kirsch I, et al., PLoS Med 2008; 5(2): e45.

(4) Höschl C, Acta Psychiatr Scand 2008; 118: 89-90.

(5) Steinert T, Psychiat Prax 2008; 35: 149-151.

(6) Fritze J, et al., Nervenarzt 2008; 79: 505 (Stellungnahme der DGPPN und AGNP).

(7) Carpenter W, Am J Psychiatry 2009; 166: 935.

(8) Gram L, NEJM 1994; 331: 1354-61.
LNS

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