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Medizin

Anti-Aging: Testosteron erhöht Herzinfarktrisiko

Donnerstag, 8. Juli 2010

San Francisco/Boston – Die im Alter sinkenden Testosteronspiegel könnten bei Männern kardioprotektiv sein. In einer Beobachtungsstudie waren hohe Testosteronspiegel mit einer erhöhten Rate von koronaren Ereignissen assoziiert. Und kürzlich musste eine randomisierte Studie zur Anwendung eines Testosteron-Gels aufgrund kardialer Komplikationen abgebrochen werden.

Bei vielen Männern lässt im Alter die Testosteronproduktion nach. Dieser physiologische Hypogonadismus wird nicht nur mit einer nachlassenden sexuellen Potenz, sondern auch mit einigen anderen Befindlichkeitsstörungen im Alter in Verbindung gebracht – zu Unrecht, wie eine andere Untersuchung kürzlich zeigte, NEJM 2010; 363: 123-135).

Eine sogenannte Hormonsubstitution wird, wie vormals die postmenopausale Östrogengabe bei Frauen, als attraktive Möglichkeit diskutiert, die Folgen des Alterns zu verlangsamen. Doch die Therapie könnte nicht ohne Risiken sein.

Darauf deuten die Ergebnisse der Osteoporotic Fractures in Men oder MrOS-Studie hin, die Kristen Sueoka von der Universität in San Francisco jüngst auf der Jahrestagung der US-amerikanischen Endocrine Society in San Diego vorstellte.

Die MrOS umfasst eine Kohorte von Männern im Alter über 65, bei denen zu Beginn die Testosteronspiegel bestimmt wurden. Während der bisherigen Nachbeobachtung von fast vier Jahren ist es bei 14 Prozent zu einem koronaren Ereignis (Herzinfarkt oder Revaskularisierung mit Stent oder Bypass) gekommen.

Dies dürfte in erster Linie eine Folge des Alters und der Gebrechlichkeit sein, doch auch der Testosteronspiegel scheint eine Rolle zu spielen: Männer mit dem niedrigsten Gesamttestosteron (unteres Quartil: <308 ng/dl) waren 2,2-fach häufiger erkrankt als Männer mit den höchsten Werten (oberstes Quartil 495 ng/dl oder höher).

Für das bioverfügbare und das freie Testosteron wurden ähnliche Assoziationen gefunden, wobei andere Herzinfarktrisiken, etwa ein erhöhter Cholesterinwert, als Erklärung ausgeschlossen werden konnten.

Zu erhöhten Hormonkonzentrationen im Blut kommt es natürlich auch nach einer Behandlung mit Testosteron. In der Testosterone in Older Men with Mobility Limitations oder TOM-Studie wurde die Dosis eines Testosteron-Gels so dosiert, dass das Gesamttestosteron auf über 500 ng/dl anstieg. Im Placebo-Arm lag die Konzentration bei 292 ng/dl.

Die Männer waren für die Teilnahme an der vom US-National Institute on Aging finanzierten Studie ausgewählt worden, weil sie niedrige Testosteronwerte hatten und weil ihre Mobilität aufgrund einer Sarkopenie deutlich einschränkt war: Vielen verließ beim Treppensteigen bereits nach 10 Stufen die Kraft.

Tatsächlich besserte sich die Kraftentwicklung unter der Testosterongabe. Dennoch musste die Studie Ende 2009 nach Einschluss von 209 Teilnehmern vorzeitig abgebrochen werden, wie die Gruppe um Shalender Bhasin von der Universität Boston im New England Journal of Medicine (NEJM 2010; 363:109-122) mitteilt.

Der Grund war eine Häufung von kardiovaskulären Ereignissen: Sie traten unter der Hormontherapie bei 23 der 106 Männer auf (darunter 10 kardiale Ereignisse) gegenüber 5 kardiovaskulären Ereignisse bei den 103 Teilnehmer im Placebo-Arm (darunter nur ein kardiales Ereignis).

Bhasin scheint mit der Entscheidung der Prüfkommission zum Studienabbruch nicht ganz einverstanden zu sein. Der Endokrinologe spricht von der Möglichkeit eines Zufallsergebnisses, obwohl das 2,4-fach erhöhte Risiko das Signifikanzniveau erreichte (p=0,05). Auch die Tatsache, dass jeder fünfte Teilnehmer unter der Testosterongabe erkrankte, wird heruntergespielt.

Es handele sich um eine geringe Anzahl von Ereignissen, die oft nicht gesichert seien. Dieser Nebensatz spielt darauf an, dass kardiovaskuläre Komplikationen kein geplanter Endpunkt der Studie war. Offenbar wurde nicht damit gerechnet.

Auch für den Editorialisten William Bremner ist das Thema Hormontherapie noch nicht beendet (NEJM 2010; 363: 189-191). Er fordert weitere Studien, die vielleicht im Stil der Women's Health Initiative durchgeführt werden sollten. Dabei bleibt unerwähnt, dass gerade diese Studie das Ende einer (unkritischen) Hormontherapie mit weiblichen Geschlechtshormonen bei postmenopausalen Frauen einleitete. © rme/aerzteblatt.de

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Anton56
am Dienstag, 28. Februar 2017, 22:38

Testosteron

Gibt es noch weitere solcher Termine?
MZitzmann
am Montag, 19. Juli 2010, 11:04

Testosteronersatztherapie

Prof. Dr. med. Michael Zitzmann
Internist/Endokrinologe+Diabetologie, Androloge
Centrum für Reproduktionsmedizin und Klinische Andrologie
Domagkstrasse 11
48149 Münster

Leider stellt der Artikel "Anti-Aging: Testosteron erhöht Herzinfarktrisiko"
nicht das Wesen einer Hormonersatztherapie dar: nämlich die Supplementation eines für den Mann essentiellen Hormons, das bei einem Mangel nicht nur psychische Probleme bis hin zur Depression, sondern auch somatische Störungen wie die Entwicklung eines metabolischen Syndromes/Typ 2 Diabetes mellitus und eine Osteoporose fördert. Beim Mann gibt es, nicht wie der Frau, kein altersbedingtes Absinken der Tesstosteronspiegel, vielmehr sind diese Mangelzustände mit Komorbiditäten und/oder Adipositas assoziiert. Dabei gilt nicht das Ursache-Wirkungs-Prinzip, sondern ein sich selbst verstärkender Kreislauf. Dieses pathophysiologisch Prinzip wurde in vielen epidemiologischen, interventionellen Ansätzen und auch in vitro dargestellt.
In der kürzlich veröffentlichen und auch hier zitierten TOM-Studie wurde ein Verfahren der Testosterongabe gewählt, das nicht der normalen, vernunftbasierten klinischen Praxis und auch nicht den Zulassungsbestimmungen (weder USA noch Deutschland) entspricht, es wurde eindeutig überdosiert:
Die Studie berücksichtigt nicht die Zulassungsbedingungen des verwendeten Testosterongels und die Empfehlungen der Fachgesellschaften zur Therapie und Überwachung der Testosterontherapie bei Hypogonadismus.
Darüber hinaus fallen folgende Punkte auf:
• Einschlußkriterium war lediglich der laborchemisch nachgewiesene Testosteronmangel nach Labor. Die typischen klinischen Symptome des Hypogonadismus wurden nicht in den Einschlußkriterien berücksichtigt.
• Die in der Fachinformation empfohlene Anfangsosis von 50 mg Gel/Tag wurde nicht berücksichtigt. Es wurde direkt mit der Höchstdosis von 100 mg Gel/Tag begonnen. Die Dosis von 150mg Gel/Tag ist gemäß Fachinformation nicht vorgesehen.
• Die Entscheidung zur Dosisanpassung wurde ausschließlich aufgrund der Testosteronspiegel getroffen und nicht unter Berücksichtigung des klinischen Symptombildes des Hypogonadismus oder der Nebenwirkungen der Testosterontherapie (z. B. Hämatokritanstieg, Ödeme). Dies liegt ausserhalb des vernünfigen klinischen Vorgehens und hat mit der täglichen Praxis der Testeronanwendung nichts zu tun. Kein Androloge würde auf diese Art seine Patienten behandeln.
• Kriterium zur Erhöhung der Testosterondosis auf 150 mg Gel/Tag war ein Testosteronwert <500 ng/dl. Dieser Wert liegt im unteren Normbereich. Gemäß den Empfehlungen der Fachgesellschaften und der Fachinformation besteht bei diesen Spiegeln keine Indikation zur Dosiserhöhung.
• Kriterium zur Reduktion der Testosterondosis auf 50 mg Gel/Tag war ein Testosteronwert >1000ng/dl. Dieser Wert liegt im hochnormalen Bereich. Hier besteht gar keine Indikation zur weiteren Testosterontherapie.
•Die Studie schloß Patienten mit einem hohen kardiovaskulären Risikoprofil ein.
• Supplement der Studie: der Arm mit Verum (Testosteron) enthielt einen a priori höheren Anteil mit Patienten mit kardiovaskulären Problemen als der Placebo-Arm. Auch war die Rate an "kardiovaskulären Problemen" (hier wurden u.a. Tachykardien, Ödeme, angina pectoris, arterielle Hypertonie ohne weitere Diagnostik zusammengefasst) in dem Anteil überdosierter Teilnehmer zu finden.
• Die Fallzahl war für diese Fragestellung sehr klein, die Dauer der Studie war zu kurz.
• Die Beurteilung der kardiovaskulären Nebenwirkungen war nach "good clinical practice" nicht möglich: u.a. wurden Telefoninterviews mit Patienten über mögliche "Tachykardien" geführt und dies als negativer Endpunkt gewertet. Wenigstens eine Dokumentation mittels EKG in einer Praxis, wenn schon nicht im Studienzentrum, wäre hier unabdingbar gewewen.
• Unerwünschte Ereignisse waren nicht a priori als primäre Endpunkte definiert.

Die Nebenwirkungsrate von von 20-25% kardiovaskulärer Ereignisse wurde noch nie bei Metaanalysen placebo-kontrollierter Studien mit Testosteron mit wesentlich höherer Patientenzahl beobachtet. Es wurde immer ein neutraler Effekt und eine Besserung verschiedener Risikomarker (Insulinresistenz, Lipidprofile) beobachtet.

Dennoch erscheint es hier wichtig zu sehen, dass auch Testosteron innerhalb der vorgesehen Indikation mit klinischem Sachverstand angewandt wird und nicht ältere kranke Patienten nach Laborwerten "titriert" werden, ohne auf das subjektive Befinden Wert zu legen. Nach wie vor ist also der Arzt mit seiner klinischen Erfahrung, das Einhalten der Vorschriften der Arzneimittelbehörden und die Kommunikation mit dem Patienten unersetzlich: das ist auch eine gute Nachricht!

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