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Medizin

Asthma: Tiotropium als Alternative zu LABA

Montag, 20. September 2010

Winston-Salem – Bei erwachsenen Asthmapatienten, die unter niedrigdosierten inhalativen Steroiden keine Symptomkontrolle erzielen, ist die zusätzliche Gabe des Anticholinergikums Tiotropiumbromid eine gleichwertige Alternative zu einem langwirksamen Beta-Agonisten (LABA). Dies zeigte sich in einer Vergleichsstudie im New England Journal of Medicine (2010; doi: 10.1056/NEJMoa1008770), die die Empfehlungen zur Asthmatherapie verändern könnte.

Aufgrund von Sicherheitsbedenken hat die US-amerikanische Arzneibehörde FDA kürzlich die Anwendung von LABA eingeschränkt. Diese dürfen nicht weiter als Monotherapie zur Behandlung des Asthma bronchiale eingesetzt werden (COPD ist hiervon nicht betroffen).

Das war in der Vergangenheit häufig geschehen, obwohl die Leitlinien diese Monotherapie gar nicht vorsahen. Standard sollte eine Stufentherapie sein, an deren Anfang ein Behandlungsversuch mit inhalativen Steroiden steht.

Wird damit keine Symptomkontrolle erzielt, sollten LABA hinzugefügt werden. Doch auch diese Kombinationstherapie wird kritisch gesehen, seitdem die Salmeterol Multi-center Asthma Research Trial (SMART) und die Salmeterol Nationwide Surveillance oder SNS-Studie zu dem Ergebnis gekommen waren, dass der Zusatz von Salmeterol zur Standardtherapie mit einem Anstieg der asthmabedingten Todesfälle einhergeht.

Das US-Asthma Clinical Research Network hat deshalb in einer Studie nach Alternativen gesucht. 210 Erwachsene, die unter einer Therapie mit niedrigdosierten inhalativen Steroiden keine Symptomkontrolle erzielten, wurden für jeweils 14 Wochen zusätzlich mit dem LABA Salmeterol oder dem langwirksamen Anticholinergikum Tiotropiumbromid behandelt.

In einer dritten Gruppe wurde die Dosis des Steroids (ohne LABA und ohne Tiotropiumbromid) verdoppelt. Die Studie wurde im Cross-Over-Design durchgeführt: Alle Patienten erhielten nacheinander alle drei Therapie mit zweiwöchigen Pausen dazwischen.

Wie Stephen Peters vom Wake Forest University Baptist Medical Center in Winston-Salem und Mitarbeiter jetzt mitteilen, erwies sich die Verdopplung der Steroiddosis als die schlechteste der drei Alternativen.

Tiotropium war im direkten Vergleich klar überlegen: Die Unterschiede im Peak Expiratory Flow (PEF) betrugen 25,8 Liter pro Minute bei der morgendlichen und 35,3 Liter pro Minute bei der abendlichen Messung.
 

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Die Pressemitteilung des US-National Heart, Lung and Blood Institute rechnet hoch, dass Tiotropium den Studienteilnehmern 48 zusätzliche asthmafreie Tage im Jahr verschaffe. Unter der Steroidverdopplung waren es nur 19 zusätzliche Tage ohne Symptome.

Im Vergleich mit LABA war Tiotropium gleichwertig. Es kam zwar etwas häufiger zu Asthmaexazerbationen (9 vs. 5 Patienten). Bei der Zahl der Exazerbationen, die eine orale Steroidtherapie erforderlich machten (7 vs. 5 Patienten) und in den ungeplanten Arztbesuchen (2 vs. 2 Patienten) oder Notfallaufnahmen (2 vs. 1 Patienten) waren die Unterschiede jedoch minimal.

In der Lungenfunktion war die Begleittherapie mit Tiotropium sogar besser: Die Unterschiede in der Abend-PEF erreichten das Signifikanzniveau (p= 0,05). Die präbronchodilatatorische FEV1 war, vielleicht nicht ganz unerwartet, unter Tiotropium deutlich besser: Nach der Vorbehandlung mit den langwirkenden Bronchodilatatoren bleiben den Patienten möglicherweise weniger Reserven für die Akuttherapie mit einem kurzwirkenden Bronchodilatator. Tiotropium scheint hier aufgrund eines anderen Wirkmechanismus prinzipiell im Vorteil zu sein.

© rme/aerzteblatt.de

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