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Medizin

Brustkrebs: Mammografie ohne großen Einfluss auf Sterblichkeit

Donnerstag, 23. September 2010

Oslo – Der Rückgang der Brustkrebssterblichkeit, zu dem es in den letzten beiden Jahr­zehnten in Norwegen ge­kommen ist, lässt sich nur zu einem Drittel auf die Einführung der Mammo­grafie zurück­führen.

Dies zeigt eine Studie im New England Journal of Medicine (NEJM 2010; 363: 1203-1210), die den Nutzen der Reihenuntersuchung nach Ansicht eines Editorialisten weiter infrage stellt.

Das Mammografiescreening wurde in Norwegen in den Jahren 1996 bis 2004 nach und nach in den einzelnen Bezirken eingeführt. Heute nehmen 77 Prozent aller Frauen im Alter von 50 bis 69 Jahren die Möglichkeit wahr, alle 2 Jahre kostenlos eine Röntgenuntersuchung der Brust in zwei Ebenen durchführen zu lassen.

Die Brustkrebssterblichkeit, die vom Norwegischen Krebsregister fast lückenlos erfasst wird, ist unter den Gescreenten von 25,3 auf 18,1 pro 100.000 Personenjahre zurückgegangen. Das ist eine Differenz von 7,2 Todesfällen auf 100.000 Personenjahre oder knapp 30 Prozent. Dies entspricht in etwa den Ergebnissen früherer randomisierter klinischer Studien, die allerdings vor den 90er Jahren durchgeführt wurden.

Seither hat es aber Fortschritte in der Behandlung des Mammakarzinoms gegeben. Sie haben in Norwegen dazu geführt, dass auch die Brustkrebssterblichkeit bei den nicht-gescreenten Frauen um 4,8 auf 100.000 Personenjahre zurückgegangen ist, wie Mette Kalager vom Norwegischen Krebsregister in Oslo zusammen mit US-Epidemiologen ermittelt hat.

Auf das Mammografie-Screening allein entfällt damit nur ein Rückgang von 2,4 Todesfällen auf 100.000 Personenjahre. Das ist ein Drittel des Gesamtrückgangs. Das Mammografiescreening würde die Brustkrebssterblichkeit dann nicht um 30 Prozent senken, sondern nur um 10 Prozent.

Dies schmälert den ohnehin geringen Nutzen, den eine einzelne Frau von einer regelmäßigen Mammografie erwarten kann, findet der Editorialist Gilbert Welch von der Dartmouth Medical School in Lebanon/New Hampshire (NEJM 2010; 363: 1276-1278). Das Risiko einer 50-jährigen Frau bis zum 60. Lebensjahr an einem tödlichen Mammakarzinom zu erkrankten, betrage mit Mammografie 4 Promille, ohne Mammografie 4,4 Promille.

Um einen Brustkrebstodesfall zu vermeiden, müssten 2.500 Frauen über 10 Jahre gescreent werden, berichtet Welch. Von den anderen 2.499 Frauen würden vermutlich mehr als 1.000 Frauen mindestens einmal durch einen falsch positiven Befund verunsichert (in Europa sei die Rate vielleicht geringer). Bei 5 bis 15 Frauen käme es aufgrund einer Überdiagnose zu einer unnötigen Operation. © rme/aerzteblatt.de

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adonis
am Donnerstag, 7. Oktober 2010, 21:33

Schreien, da diejenigen, die die Mammographie mit Gewalt in Deutschland eingeführt haben`?

Wie das PSA-Screening ist auch die Mammographie umstritten. Zudem einfach teuer. Sicher kann man den Nutzen noch nicht belegen oder verwerfen. Man darf sich aber sicher fragen, wie die Dinge sich entwickeln. Spannend in jedem Fall.
Sylvia H. Heywang-Köbrunner
am Donnerstag, 7. Oktober 2010, 13:08

Fehlinformation über den Einfluss von Mammographie auf die Sterblichkeit

Sylvia H. Heywang-Köbrunner, Per Skaane, Jutta Engel

Die vorliegende Studie (1) hat so gravierende Mängel, dass ihre Veröffentlichung im NEJM sehr erstaunt.

Der schlimmste Mangel betrifft den absolut unzureichenden Follow-up,
der im Mittel nur 2,2 Jahre betrug. Erste Effekte aus der schwedischen Two-County-Study wurden nach 6 (!) Jahren berichtet. Üblicherweise ist der volle Effekt eines Screeningprogramms nach 10 Jahren zu erwarten (2).

Vergleicht man dieses Ergebnis mit dem der immer zitierten schwedischen Two-County-Study, wo nach 2 Jahren Follow-up kaum ein Effekt wahrnehmbar war, so deutet der bereits heute, also frühzeitig, messbare Effekt auf ein durchaus erfolgreiches Programm hin. Nach diesen ersten Ergebnissen wäre es sehr erstaunlich, wenn in Norwegen nach 10-15 Jahren Follow-up nicht ein der schwedischen Two-County-Study mindestens vergleichbares Ergebnis, also allein durch das Screening eine Mortalitätsreduktion um 30% erreicht würden.

Entsprechend der neuesten Veröffentlichung von Duffy (2) wurde in der schwedischen 2-County-Study durchschnittlich bei 7,2 von 1000 Frauen, die 20 Jahre lang am Screening teilnehmen, ein Leben gerettet. Das heißt bei 1/137 Frauen, die im Alter zwischen 50 und 69 Jahren am Screening teilnahmen, konnte ein Brustkrebstod vermieden werden.
Der Vergleich der einzelnen Gruppen in der zitierten Veröffentlichung hinkt; denn es gab und gibt in Norwegen neben dem nationalen Screening-Programm und insbesondere auch davor ein umfangreiches opportunistisches Screening. Die Auswertungen beinhalten nur Regionen ohne jegliche Informationen über tatsächliche Teilnahme/Nicht-Teilnahme am Screeningprogramm oder an opportunistischem Screening.
Der in dieser Studie und dem Kommentar von Welch (3) zitierte und nur der Behandlung oder der „Awareness“ zugeschriebene Effekt hingegen ist nicht trennbar von dem in derselben Region erhaltenen Effekt des parallel laufenden grauen Screenings. Ein flächendeckendes nationales Screeningprogramm war in Norwegen erst 2004 verfügbar. Zusammenfassend lässt die Veröffentlichung in gar keiner Weise Rückschlüsse auf die Effektivität des Screenings oder gar der Mammographie zu.

Die von Welch zitierten Zahlen zur Effektivität des Screenings sind für Frauen zwischen 50-69 und europäische Screeningprogramme schlichtweg falsch und widersprechen den Originalarbeiten hierzu.
Vielleicht erklärt sich die Publikation im NEJM dadurch, dass der Editor (H.G. Welch), der die Gelegenheit zu einem erneuten Editorial mit alten Daten nutzt, seit vielen Jahren als Gegner vom Screening publiziert.


Literatur
1. Mette Kalager, Marvin Zelen, Frøydis Langmark, et al. Effect of Screening Mammography on Breast-Cancer Mortality in Norway. N Engl J Med 2010; 363:1203-1210
2. Duffy SW, Tabar L, Olsen AH, et al. Absolute numbers of lives saved and overdiagnosis in breast cancer screening, from a randomized trial and from the Breast Screening Programme in England. J Med Screen. 2010;17(1):25-30.
3. Welch HG. Screening Mammography – A Long Run for a Short Slide. N Engl J Med 363;13 nejm.org 1278 September 23, 2010

Korrespondenzadresse:

Prof. Dr. med. Sylvia H. Heywang-Köbrunner
Referenzzentrum München Mammographie
Einsteinstr.3
81675 München
Kontakt: heywangkoe@referenzzentrum-muenchen.de

Prof. Dr. med. Jutta Engel
Tumorregister München (TRM) des Tumorzentrums München (TZM) am Institut für med. Informatik, Biometrie und Epidemiologie (IBE)
Ludwig Maximilians-Universität, Klinikum Großhadern
Marchioninistr. 15
81377 München

Prof. Dr. med. Per Skaane
Department of Radiology
Oslo University Hospital, Ullevaal
Kirkeveien 166
NO-0407 Oslo, Norway

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