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Medizin

USA: Neue Klassifikation für Morbus Alzheimer

Dienstag, 19. April 2011

Bethesda – Das US-National Institute on Aging (NIA) hat nach 27 Jahren die Alzheimer-Demenz neu definiert. Die in Alzheimer’s & Dementia (Online) publizierten Dokumente betonen die Bedeutung der Frühdiagnose. Der Einsatz der in den letzten Jahren beschriebenen Biomarker bleibt jedoch vorerst auf klinische Studien beschränkt.

Die weltweit gültigen Kriterien für die Diagnose des Morbus Alzheimer wurden 1984 aufgestellt. Die Experten gingen damals davon aus, dass das klinische Erscheinungsbild und histologische Veränderungen eine Einheit bilden, schreibt Creighton Phelps, der am NIH das Alzheimer’s Disease Centers Program leitet. Die Demenz war an die Anwesenheit von Plaques aus Amyloiden und Fibrillen aus Tau-Proteinen gebunden und umgekehrt.

Inzwischen können, wenn auch nur im Ansatz, die Veränderungen mit bildgebenden Verfahren, etwa der Positronen-Emissions-Tomographie (PET) sichtbar gemacht werden. Amyloide und Tau-Proteine sind auch im Liquor nachweisbar. Doch die Hoffnungen auf einen eindeutigen Test haben sich bisher nicht erfüllt.

Phelps erklärt dies mit den starken Abweichungen von Histologie und klinischem Erscheinungsbild. Es gebe Menschen, die trotz ausgedehnter Amyloid-Ablagerungen klinisch auffällig seien, und solche, die bei minimalen Hirnveränderungen an einer ausgeprägten Demenz leiden.
 

Die neuen Leitlinien unterscheiden deshalb zwischen den pathophysiologischen Veränderungen (AD-P) und der klinischen Erkrankung (AD-C). Nicht alle Menschen mit AD-P entwickeln eine AD-C. Viele sterben vorher an anderen Erkrankungen. Andere entwickeln auch bei einer geringen Amyloid-Last eine Demenz. Die Lokalisation der Neurodegeneration ist nach Auskunft von Phelps unter Umständen wichtiger als ihre Masse.

Deutlich geworden sei in den letzten Jahren aber auch, dass die Erkrankung lange vor der Demenz einsetzt. Die neuen Kriterien unterscheiden deshalb drei Phasen. An eine präklinische Phase schließt sich die symptomatische prädemenzielle Phase an. In ihr leiden die Patienten an leichten kognitiven Einbußen (MCI). Auf sie folgt die Demenzphase.

Das Problem besteht darin, diese drei Phasen durch die verschiedenen Biomarker darzustellen. Die neuen Kriterien unterscheiden laut Phelps zwischen zwei Arten von Biomarkern. Zu den Biomarkern der beta-Amyloid-Akkumulation gehört die Darstellung von Amyloiden im PET und eine niedrige Konzentration von Amyloid beta 42 im Liquor.

Die zweite Gruppe von Biomarkern zeigt eine neuronale Degeneration an. Zu ihnen gehört ein Anstieg des Tau-Proteins im Liquor, eine verminderter Fluorodeoxy-Glukose-Aufnahme im PET und Atrophiezeichen in der Kernspintomographie, die auf jeweils bestimmte Hirnregionen beschränkt sind.

Im Verlauf der Erkrankung kommt es zunächst zum Auftreten der Marker der beta-Amyloid-Akkumulation. Sie kann nach Auskunft von Phelps durchaus 10 bis 20 Jahre vor der Demenz einsetzen und bietet die besten Ansatzpunkte für eine therapeutische Intervention, die allerdings erst noch gefunden werden muss. Später kommt es zum Anstieg der Biomarkern der neuronalen Degeneration. In dieser Phase kann es nur noch um die Schadensbegrenzung gehen.

Ein Schwerpunkt der Diagnosekriterien ist die Abgrenzung der MCI-Patienten, die zu einer Alzheimer-Demenz fortschreiten und jenen MCI-Patienten, bei denen eine andere Ursache vorliegt. Hier sollen die Biomarker helfen.

Ihr Fehlen spricht für eine gutartige Variante der MCI, die nicht oder anders behandelt werden muss. Beim Auftreten der Biomarker könnte eine prädemenzielle Alzheimererkrankung vorliegen. Diese Patienten wären ideale Kandidaten für Therapiestudien, um die Wirkung von neuen Medikamenten zu untersuchen.

Es ist den Autoren der neuen Kriterien jedoch klar, dass es diese Therapien derzeit nicht gibt. Eine intensive Diagnostik im Stadium der MCI wird deshalb derzeit auch nicht empfohlen. Insgesamt zeigen die neuen Kriterien eher neue Perspektiven auf, als dass sie die Diagnostik und Therapie zum derzeitigen Zeitpunkt verändern können.

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© rme/aerzteblatt.de

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