Asthma: Leukotrien-Anta­gonisten Steroiden im Alltag gleichwertig

Aberdeen – Aufgrund ihrer schwächeren Wirkung in randomisierten Studien werden Leukotrienrezeptorantagonisten (LTRA) von den Leitlinien als nachgeordnete Therapie eingestuft. In zwei pragmatischen Studien im New England Journal of Medicine (2011; 364: 1695-1707) waren sie jetzt aber in der Monobehandlung den inhalativen Steroiden gleichwertig.

In der Kombinationstherapie konnten sie sich mit den langwirksamen Beta-Agonisten (LABA) messen. Der Grund für die überraschende Stärke der LTRA könnte in der höheren Akzeptanz der oralen Anwendung liegen.

Randomisierte Studien werden an ausgesuchten Patientengruppen durchgeführt, die nicht unbedingt dem Alltag in Klinik und Praxis entsprechen. Die Endpunkte sind meistens „technischer“ Natur, um die Wirkung in Zahlen ausdrücken zu können. Beim Asthma bronchiale ist diese Selektion extrem.
 

Bis zu 95 Prozent aller „normalen“ Asthmapatienten werden von der Teilnahme ausgeschlossen, weil sie Raucher sind oder weil eine eingeschränkte Lungenfunktion oder ein fehlendes Ansprechen auf einen Bronchodilatator von vornherein keine günstige Wirkung erwarten lassen, berichtet die Gruppe um David Price von der Universität Aberdeen, die sich für eine “pragmatische Studie” entschlossen, die mehr den realen Verhältnissen entspricht.

An der Studie beteiligten sich 650 Patienten mit mildem bis mittelschwerem Asthma. Sie stammten aus allen Altersgruppen zwischen 12 und 80 Jahren, und nur wenige wurden ausgeschlossen, weil sie in den Wochen zuvor bereits mit den Studienmedikamenten behandelt worden waren.

Der primäre Endpunkt war nicht, wie sonst in Asthmastudien üblich, die kurzfristige Verbesserung der Lungenfunktion, sondern die langfristigen Auswirkungen auf die Lebensqualität im Asthma Quality of Life Questionnaire (MiniAQLQ).

Es gab zwei unterschiedliche Studien. In der ersten Studie wurde die von den Leitlinien bevorzugte Monotherapie mit inhalativen Steroiden mit einer Monotherapie mit einem LTRA verglichen (in Deutschland bei Erwachsenen mangels Evidenz nur bei Unverträglichkeit auf Steroide zugelassen).

In der zweiten Studie wurden LTRA mit lang wirkenden Beta-Agonisten (LABA) als Add-On-Therapie zu inhalativen Steroiden verglichen. Auch diese Kombination (LTRA plus inhalative Steroide) wird von den Leitlinien derzeit nur als Ausweichstrategie eingestuft.

In den beiden Studien waren die “Außenseiter” Montelukast und (das in Deutschland nicht zugelassene) Zafirlukast den empfohlenen Therapien gleichwertig. Sowohl im MiniAQLQ-Fragebogen als auch in einem Fragebogen zur Symptomkontrolle (Asthma Control Questionnaire, ACQ) und der Zahl der Exazerbationen gab es keine großen Unterschiede.

Aus verschiedenen Gründen kann die Studie eine Gleichwertigkeit der beiden Strategien zwar nicht beweisen, in der Praxis scheinen die Patienten jedoch von der LTRA einen vergleichbaren Nutzten zu haben wie von einer Leitlinien-orientierten Therapie.

Da Montelukast als Generikum verfügbar ist, könnten sie auch wirtschaftlichen Gründen eine Alternative sein, schreibt Sven-Erik Dahlén vom Karolinska Institut in Stockholm im Editorial (NEJM 2011; 364: 1769-1770).

Ein Grund für das gute Abschneiden der LTRA scheint die höhere Akzeptanz zu sein. In der Monotherapie betrug die Therapieadhärenz 65 versus 41 Prozent unter den inhalativen Steroiden. In der Add-On-Therapie hielten sich 74 gegenüber 46 Prozent an den Therapieplan.

Hinzu kommen möglicherweise noch Probleme, die sich aus der nicht sachgemäßen Anwendung der Inhaler ergeben, während bei der Einnahme von Tabletten kaum Fehler gemacht werden können.

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