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Medizin

Katheter-Lyse bei tiefer Venenthrombose erfolgreich

Montag, 19. Dezember 2011

Oslo – Bislang war die Thrombolyse mit dem gewebespezifischen Plasminogenaktivator (t-PA) auf arterielle Thrombosen wie Herzinfarkt und Schlaganfall beschränkt. Eine randomisierte klinische Studie im Lancet (2011; doi: 10.1016/S0140-6736(11)61753-4) belegt jetzt, dass auch tiefe venöse Thrombosen erfolgreich lysiert werden können. Der potenzielle Nutzen ist die Vermeidung eines post-thrombotischen Syndroms. Schwere Blutungen sind allerdings nicht ausgeschlossen.

Trotz einer Antikoagulation mit Heparin entwickelt fast die Hälfte aller Patienten im Anschluss an eine tiefe Venenthrombose (TVT) ein post-thrombotisches Syndrom, für das es bisher keine Heilung gibt. Die Patienten müssen mit schmerzhaften Schwellungen, Ödemen und häufig auch rezidivierenden Ulzera leben.
 

Eine rasche Revaskularisierung der Venen könnte dieses Schicksal vermeiden. Die medikamentöse Auflösung der meist langstreckigen Thromben ist allerdings langwierig und die mehrtägige Gabe des Thrombolytikums t-PA ist mit hohen Risiken verbunden. Die systemische Lyse konnte sich deshalb bei venösen Thromben nicht durchsetzen, während sie bei arteriellen Thromben wie Herzinfarkt oder Schlaganfall eine etablierte Behandlung ist.

In den letzten Jahren wurden katheterbasierte Therapien (CDT, catheter-directed thrombolysis) entwickelt, die eine gezielte Applikation von t-PA ermöglichen. Bei iliofemoralen TVT wird das Fibrinolytikum über einen Katheter in der poplitealen Vene instilliert. Dieses Prinzip wurde auch in der norwegischen CaVenT-Studie (Catheter-Directed Venous Thrombolysis in Acute Iliofemoral Vein Thrombosis) angewendet.

Alle 209 Patienten der randomisierten klinischen Studie hatten das erste Mal eine TVT erlitten. Die iliofemorale Thrombose durfte nicht älter als 21 Tage sein. Alle Patienten wurden anfangs subkutan mit niedermolekularen Heparinen behandelt.

Nach dem Ende dieser von den Leitlinien empfohlenen Antikoagulation wurde bei der Hälfte eine CDT durchgeführt. Die Behandlung dauerte bis zu 96 Stunden und die Dosis war auf maximal 20 mg/24 Stunden begrenzt.

Primärer Endpunkt der Studie war die Inzidenz eines post-thrombotischen Syndroms in den ersten 24 Monaten nach TVT. Diese Komplikation wurde, wie Per Morten Sandset vom Rikshospitalet Oslo berichtet, in der Kontrollgruppe bei 55,6 Prozent der Patienten, nach der CDT jedoch nur bei 41,1 Prozent der Patienten diagnostiziert.

Die absolute Risikominderung um 14,5 Prozent bedeutet, dass auf 7 behandelte Patienten einer kommt, bei dem Thrombolyse ein post-thrombotisches Syndrom verhindert hat (Number Needed to Treat 7; 95-Prozent-Konfidenzintervall 4–502). Bei 20 Patienten kam es zu Blutungen, drei wurden als schwerwiegend eingestuft: Ein Patient entwickelte ein Hämatom der Abdominalwand und benötigte Bluttransfusionen. In einem weiteren Fall kam es zu einem Compartment-Syndrom im Wadenbereich, die operativ versorgt werden musste.

Beim dritten Patienten kam es zu einem Hämatom an einer Punktionsstelle im Inguinalbereich. Es gab laut Sandset keine Todesfälle, keine Lungenembolien und keine Hirnblutungen, so dass die Therapie trotz der Blutungen als sicher eingestuft werden kann.

Die Editorialisten Lawrence Hofmann und William Kuo von der Stanford University School of Medicine sprechen von einem Meilenstein, obwohl sie mit den Ergebnissen nicht ganz zufrieden ist. Die Experten, die selbst Erfahrungen mit der CDT haben, schlagen vor, die Therapie auf 1 bis 1,5 Tage (maximal 2 Tage) zu begrenzen. Danach sei eine Auflösung des Thrombus nicht mehr zu erwarten, und andere Lösungen, beispielsweise ein Stent sollten erwogen werden. In der norwegischen Studie erhielten 15 Patienten einen Stent.

© rme/aerzteblatt.de

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