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Medizin

Herzinsuffizienz: ASS und Warfarin in Schlaganfall­prävention gleichwertig

Montag, 6. Februar 2012

New York – Bei Patienten mit eingeschränkter systolischer Pumpfunktion und im Sinusrhythmus bleibt Acetylsalicylsäure (ASS) vermutlich das Mittel der Wahl zur Prophylaxe von Schlaganfällen. Eine orale Antikoagulation mit Warfarin senkte in einer doppelblinden Vergleichsstudie erst nach vier Jahren die Rate der Schlaganfälle – allerdings um den Preis einer erhöhten Zahl von schweren Blutungen.

An der „Warfarin versus Aspirin in Reduced Cardiac Ejection Fraction“ oder WARCEF-Studie hatten in 11 Ländern (darunter Deutschland) insgesamt 2.305 Patienten teilgenommen, bei denen die linksventrikuläre Auswurffraktion trotz medikamentöser Herzinsuffizienztherapie (einschließlich ACE-Hemmer oder Angiotensin II-Blocker und Beta-Blocker) auf 35 Prozent oder weniger abgefallen war. Diese Patienten haben auch bei einem Sinusrhythmus ein erhöhtes Schlaganfallrisiko. Die vom US-National Institute of Neurological Disorders and Stroke finanzierte Studie sollte klären, ob Acetylsalicylsäure oder Warfarin die Patienten besser vor einem Schlaganfall schützt.

Die ASS-Dosis betrug 325 mg/die. Die Warfarin-Dosis wurde auf einen Ziel-INR von 2,75 (Bereich 2,5-3,0) titriert. Dazu waren regelmäßige Blutentnahmen erforderlich. Sie wurden auch im ASS-Arm durchgeführt, um ein doppelblindes Design der Studie zu gewährleisten.

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Nach den von Shunichi Homma von der Columbia University in New York mitgeteilten Ergebnissen trat der primäre Endpunkt aus Tod oder ischämischem Schlaganfall nach im Mittel 3,5 Jahren im Warfarin-Arm bei 7,47 Prozent der Prozent und im ASS-Arm bei 7,93 Prozent auf. Der Unterschied war statistisch nicht signifikant (und klinisch irrelevant).

Erst bei einer Behandlungsdauer von mehr als 3 Jahren erzielte Warfarin Vorteile: In dieser Untergruppe betrug die jährliche Schlaganfallrate unter Warfarin 0,72 Prozent im Vergleich zu 1,36 Prozent im ASS-Arm. Diesem Vorteil stand allerdings ein erhöhtes Blutungsrisiko gegenüber. Die Häufigkeit schwerer Blutungen lag unter Warfarin bei 1,8 Prozent pro Jahr versus 0,9 Prozent unter ASS.

Dieses Risiko hebt nach Ansicht von Homma die späten Vorteile von Warfarin wieder auf. Da die Herzinsuffizienz bei vielen Patienten eine Spätfolge früherer Herzinfarkte ist und ASS in der Sekundärprophylaxe der Koronaren Herzkrankheit bereits indiziert ist, dürfte die Fortsetzung dieser Therapie bei einer Herzinsuffizienz von vielen Ärzte als plausibel empfunden werden. Den Patienten erspart ASS regelmäßige Blutuntersuchungen und die mit der oralen Antikoagulation verbundene Sorge um eine schwere Blutung, deren Folge häufig ein Schlaganfall ist. © rme/aerzteblatt.de

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