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Medizin

KHK: Bypass langfristig besser als Stent

Dienstag, 27. März 2012

Newark/Delaware – Die perkutane koronare Intervention (PCI) hat in den letzten Jahren die aortokoronare Bypassoperation auch bei Mehrgefäßerkrankungen zurückgedrängt. Der herzchirurgische Eingriff erzielt laut einer Datenbank-Analyse im New England Journal of Medicine (2012; doi: 10.1056/NEJMoa1110717) aber noch immer etwas bessere Ergebnisse.

Bei der koronaren Herzkrankheit konkurrieren Herzchirurgen und Kardiologen. Die Herzchirurgen verbessern die Durchblutung in den Koronarien, indem sie die Stenosen durch einen Bypass umgehen, die Kardiologen versuchen das Hindernis durch einen Katheter von innen zu „sprengen“ und durch einen Stent offen zu halten.

In den letzten Jahren wurden nach Auskunft von Laura Mauri von der Harvard Medical School in Boston nicht weniger als 12 randomisierte klinische Studien durchgeführt, die die beiden Verfahren verglichen (NEJM 2012; doi: 10.1056/NEJMe1202866). Bei Patienten mit Eingefäßerkrankungen und wenigen Stenosen gilt die PCI heute als Behandlung der Wahl, bei Zwei- oder Dreigefäßerkrankungen bestehen unterschiedliche Ansichten. Die Herzchirurgen konnten zuletzt mit der SYNTAX-Studie zeigen, dass die langfristigen Ergebnisse nach einer Bypass-Operation besser sind. Der Trend geht aber auch hier hin zur PCI.

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Auch bei den Begünstigten von Medicare und Medicaid, der staatlichen Krankenversorgung für „Alte und Arme“ in den USA, werden bei Mehrgefäßerkrankungen mehr PCIs durchgeführt als Bypässe verlegt. In den Jahren 2004 bis 2007 waren es bei den 65-Jährigen 103.549 PCI und 86.244 Bypässe.

Die Zahlen, die William Weintraub vom Christiana Care Health System in Newark, Delaware, und Mitarbeiter jetzt vorstellen, zeigen jedoch, dass die Ärzte den Bypass bei Dreigefäßerkrankungen der PCI vorziehen. Auch eine stabile Angina wurde häufiger mit einem Bypass versorgt. Ebenso war der Anteil der Männer etwas höher. Hinsichtlich der meisten anderen Patienteneigenschaften, darunter den Begleiterkrankungen, waren die beiden Gruppen jedoch erstaunlich homogen.

Durch die Analyse mehrerer Datenbanken konnte Weintraub die Mortalität nach den beiden Eingriffen vergleichen. Die Einjahressterblichkeit war in beiden Gruppen noch identisch: Nach PCI waren 6,55 Prozent und nach Bypass 6,24 Prozent der Patienten verstorben. Vier Jahre nach der Revaskularisierung war die Sterberate nach Bypass mit 16,41 Prozent jedoch signifikant geringer als nach PCI mit 20,80 Prozent. Der Grund dürfte in der höheren Rate von Restenosen nach PCI zu suchen sein.

Eine Datenbankanalyse kann jedoch nicht aus­schließen, dass der Vorteil der Bypass-Operation auf die selektive Behandlung von Patienten mit günstigen Eigenschaften zurückzuführen ist. Dagegen spricht, dass die Vorteile in sämtlichen Untergruppen bestanden, wenn Faktoren berücksichtigt wurden wie Geschlecht, Alter, Ethnie, Diabetes, Body-Mass-Index, frühere Infarkte, Zahl der blockierten Gefäße oder andere Eigenschaften. So hatten beispielsweise Diabetiker nach Bypass-Operation eine um 28 Prozent höhere 4-Jahres-Überlebenschance als nach PCI.

Auch in Deutschland beklagen Herzchirurgen, dass die Bypass-Operation zugunsten der PCI immer weiter zurückgedrängt wird. Zuletzt hatte der Herzbericht 2010 eine Zunahme der Stent-Implantationen gegenüber dem Vorjahr um 5 Prozent auf 325.872 doku­mentiert. Dagegen war die Zahl der Bypass-Operationen weiter rückläufig. Sie wurden 2010 bei 55.993 Patienten durchgeführt. Die Ergebnisse der Studie wurden auch auf der Jahrestagung des American College of Cardiology in Chicago vorgestellt. © rme/aerzteblatt.de

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