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Medizin

Interventioneller Aortenklappenersatz ist Operation gleichwertig

Dienstag, 27. März 2012

New York – War die minimal-invasive Implantation einer Aortenklappe in den Anfangsjahren streng auf Patienten beschränkt, für die eine Herzoperation zu riskant ist, wird die Transkatheter-Aortenklappenimplantation (TAVI) zunehmend auch bei Hochrisikopatienten eingesetzt. Eine Studie im New England Journal of Medicine (NEJM 2012; doi: 10.1056/NEJMoa1200384) zeigt, dass die Ergebnisse auch nach 2 Jahren der Operation gleichwertig sind.

Mit einer Prävalenz von 5 Prozent im Alter über 75 Jahren gehört die Aortenstenose zu den häufigsten Erkrankungen der Herzklappen. Etwa ein Drittel dieser Patienten hat Begleiterkrankungen, die eine Operation am offenen Herzen sehr riskant machen. Nicht selten müssen die Chirurgen ganz auf den Eingriff verzichten.

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Seit einiger Zeit besteht die Möglichkeit, die stenosierte Klappe mit einem Ballonkatheter zu dehnen und dann durch eine künstliche Herzklappe zu ersetzen. Im letzten Jahr hat die „Placement of Aortic Transcatheter Valves“ oder PARTNER-Studie gezeigt, dass die TAVI bei inoperablen Patienten bessere Ergebnisse erzielt als eine alleinige medikamentöse Therapie.

In einer zweiten Kohorte waren 699 Patienten auf einen chirurgischen oder den interventionellen Aortenklappenersatz TAVI randomisiert worden. Auch hier waren die Ergebnisse nach der TAVI anfangs besser: Die Sterblichkeit nach 30 Tagen betrug 3,4 Prozent versus 6,5 Prozent. Dieser Vorteil war aber einzig auf die höhere Operationsmortalität zurückzuführen und es stand zu befürchten, dass eine Klappe, die in einer Operation unter offenen Sicht implantiert wird, auf lange Sicht günstigere Ergebnisse liefert als die „blinde“ Implantation über einen Katheter.

Tatsächlich war die 1-Jahres-Mortalität nach TAVI mit 24,2 Prozent nur noch geringfügig niedriger als nach der Herzoperation mit 26,8 Prozent. Sorgen bereitete vor allem eine höhere Rate von Schlaganfällen (3,8 versus 2,1 Prozent im ersten Jahr), über die das Team um Craig Smith von der Columbia University in New York zuletzt berichtet hatte (NEJM 2011; 364: 2187-98).

Die Befürchtungen haben sich jedoch nicht erfüllt. Mittlerweile liegt der Klappenersatz bei allen Patienten 2 Jahre oder länger zurück. Noch immer ist die Sterblichkeit im TAVI-Arm tendenziell niedriger als nach dem chirurgischen Klappenersatz (33,9 versus 35,0 Prozent), und Susheel Kodali, Columbia University, wagt in der aktuellen Publikation eine Projektion bis zum Ende des dritten Jahrs. Dann wird vermutlich knapp die Hälfte der Patienten verstorben sein - egal ob die Klappe chirurgisch oder interventionell implantiert wurde.

Anders als bei der Operation gibt es bei der TAVI noch ein Verbesserungspotenzial. Neben der Vermeidung von Schlaganfällen, die allerdings fast alle in den ersten 30 Tagen nach der Implantation der Herzklappe auftraten, bilden paravalvuläre Regurgitationen, also ein Rückfluss um die Außenseite der implantierten Klappe herum, ein Problem.

Sie verdoppelt laut Kodali das Sterberisiko in den ersten 36 Monaten (Hazard Ratio 2,11; 1,43-3,10), wobei die Schere in der Überlebenskurve sich mit der Dauer der Nachbeobachtung noch zu weiten scheint. Die Ergebnisse der Studie wurden auch auf der Jahrestagung des American College of Cardiology in Chicago vorgestellt. Die PARTNER-Studie wurde vom Hersteller Edwards Lifesciences gesponsert. © rme/aerzteblatt.de

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