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Medizin

Adipositaschirurgie „heilt“ Typ-2-Diabetes mellitus in Studien

Dienstag, 27. März 2012

Cleveland/Rom – Eine bariatische Operation kann bei Patienten mit Typ-2-Diabetes mellitus eine dauerhafte Remission der Stoffwechselstörung erzielen. Die Ergebnisse waren in zwei aktuellen Studien, die auf der Jahrestagung des American College of Cardiology in Chicago vorgestellt und im New England Journal of Medicine publiziert wurden, der Therapie mit oralen Antidiabetika bei weitem überlegen.

Die wenigsten Menschen mit Typ-2-Diabetes mellitus erzielen unter der Therapie mit einem oralen Antidiabetika befriedigende Blutzuckerwerte. Da die Insulinresistenz mit der Zeit fortschreitet, benötigen sie bald zwei oder drei Wirkstoffe und schließlich Insulin in steigender Dosierung. Nach Ansicht von Paul Zimmet vom Baker IDI Heart and Diabetes Institute in Melbourne sind die derzeitigen Therapiealgorithmen geradezu auf ein Versagen vorprogrammiert, da sie die Ursache nicht beheben und teilweise sogar das Fortschreiten des Typ-2-Diabetes mellitus beschleunigen, indem sie beispielsweise zum Anstieg des Körpergewichts führen (NEJM 2012; doi: 10.1056/NEJMe1202443).

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Als radikale Lösung wird seit einiger Zeit unter Diabetologen die bariatrische Chirurgie diskutiert. Die Verkleinerung des Magens, die die Nahrungsaufnahme begrenzt, und verschiedene Bypass-Lösungen, die die Resorptionsstrecke verkürzen, erzielen eine rasche Reduktion des Übergewichts, das neben dem Bewegungsmangel als Hauptursache des Typ-2-Diabetes mellitus angesehen wird.

Zahlreiche Publikationen, darunter mindestens eine randomisierte klinische Studie (JAMA 2008; 299: 316-323), haben gezeigt, dass die Gewichtsreduktion nach bariatrischer Operation zu einer Normalisierung des Blutzuckers führen kann, und die International Diabetes Federation (IDF) hat sich in einer Stellungnahme jüngst aufgeschlossen gegenüber dem chirurgischen Heilungsversuch gezeigt, den sie für indiziert hält, wenn die medikamentöse Therapie erfolglos bleibt (Diabetic Medicine 2011: 28: 628–642). Angesichts der starken Verbreitung und der epidemischen Zunahme von extremer Adipositas und Typ-2-Diabetes mellitus ist die Evidenz für die bariatrische Chirurgie jedoch noch sehr dünn. Die beiden jetzt vorgestellten Studien dürften die Beweislage etwas verbessern.

Für die erste Studie hatten Geltrude Mingrone von der Katholischen Universität in Rom 60 Patienten mit extremer Adipositas (BMI 35 oder höher) und einem seit mindestens 5 Jahren bestehenden Typ-2-Diabetes mellitus (HbA1c 7 Prozent oder höher) auf drei Gruppen randomisiert (NEJM 2012; doi: 10.1056/NEJMoa1200111). In einer Gruppe wurde versucht, durch eine Intensivierung der medikamentösen Therapie eine Remission des Typ-2-Diabetes zu erzielen, was bei keinem einzigen Patienten gelan, zumal die Kriterien für die Remission (Nüchternblutzucker unter 100 mg/dl und ein HbA1c-Wert von unter 6,5 Prozent) relativ anpruchsvoll waren. Nach zwei Jahren war der HbA1c-Wert von 8,65 Prozent gerade einmal auf 7,69 Prozent gesunken, was vor dem Hintergrund des diabetologischen Alltags ein schöner Erfolg ist, aber beileibe keine „Heilung“.

In der zweiten Gruppe unterzogen sich die Patienten einer Operation, bei der ein Roux-&-Y Magenbypass gelegt wurde. Dabei wird der Magen auf die Größe eines Tennisballs (30 ml) verkleinert und mit einer Jejunumschlinge verbunden. Mit dieser hochgezogenen Darmschlinge wird nach etwa einem Meter Länge der abgetrennte Teil von Magen; Duodenum und oberen Jejunum anastomisiert, was die Resorptionsstrecke entsprechend verkürzt. Diese Operation wurde in Rom laparoskopisch durchgeführt. Nach zwei Jahren hatten die Patienten einen HbA1c-Wert von durchschnittlich 6,35 Prozent. Bei 75 Prozent der Patienten war der Diabetes in Remission.

In der dritten Gruppe wurde eine noch radikalere Operation durchgeführt. Die biliopankreatische Diversion belässt den Patienten zwar einen größeren Magen von 300 ml Volumen. Wie beim Roux-&-Y Magenbypass wird der Speisebrei dann in eine Dünndarmschlinge geleitet. Sie ist mit 2 Meter länger als beim Roux-&-Y Magenbypass, doch die Verbindung mit den Verdauungssäften des Pankreas erfolgt entsprechend später.

Die Resorptionsstrecke für Fette und komplexe Kohlenhydrate, die auf die Pankreasenzyme angewiesen ist, wurde auf 50 cm verkürzt, während Proteine und Einzelzucker bereits auf den ersten 2 Metern resorbiert werden. Diese nicht risikolose Operation senkte den HbA1c auf 4,95 Prozent. 95 Prozent der Patienten wurden von ihrem Typ-2-Diabetes mellitus befreit.

Für die zweite Studie randomisierten Philip Schauer und Mitarbeiter der Clevelena Clinic 150 Patienten mit einem unkontrollierten Typ-2-Diabetes mellitus ebenfalls auf drei Gruppen (NEJM 2012; doi: 10.1056/NEJMoa1200225). Die Patienten hatten schlechtere Ausgangswerte als in Rom. Die Diagnose lag im Durchschnitt mehr als 8 Jahre zurück und der HbA1c-Wert war auf 9,2 Prozent angestiegen. In der ersten Gruppe wurde eine intensive medikamentöse Therapie begonnen, unter der immerhin 12 Prozent nach einem Jahr das anspruchsvolle Ziel eines HbA1c-Werts von unter 7 Prozent erreichten.

In der zweiten Gruppe wurde wie in der römischen Studie ein laparoskopischer Roux-&-Y Magenbypass angelegt. Da die Patienten weniger adipös waren als in der römischen Studien (Durchschnitts-BMI 37 versus 45) war der Gewichtsverlust nach der Operation geringer. Es wurden aber in etwa die gleichen HbA1c-Werte wie in der römischen Studie (6,4 Prozent versus 6,35 Prozent) erzielt. Dass die Remissionsrate mit 42 Prozent (versus 75 Prozent in der Rom-Studie) niedriger war, dürfte an den strengeren Erfolgskriterien in der US-Studie gelegen haben (Zielwert 6,0 gegenüber 6,5 Prozent).

Im dritten Arm der US-Studie wurde – ebenfalls laparoskopisch – eine Sleeve-Gastrektomie durchgeführt, die sich auf eine Verkleinerung des Magens (um 75 bis 80 Prozent) beschränkt. Die Ergebnisse waren etwas schlechter als bei einem Roux-&-Y Magenbypass: Der HbA1c sank auf 6,6 Prozent, 37 Prozent der Patienten erzielten eine Remission ihres Diabetes. Da die Resorptionsstrecke intakt bleibt, erfreut sich der „Schlauchmagen“ bei vielen Operateuren steigender Beliebtheit und könnte aufgrund der aktuellen Ergebnisse eine Alternative zum Roux-&-Y Magenbypass sein.

Ob die beiden Studien die Akzeptanz der Adipositaschirurgie bei den Diabetologen erhöhen wird, bleibt abzuwarten. Zimmet weist daraufhin, dass die Zahl der in den Studien behandelten Patienten noch immer gering ist und vor allem Langzeitergebnisse fehlen. Zu bedenken ist auch, dass die Operationen nicht ohne Risiken sind. Zu den Komplikationen zählen postoperative Infektionen sowie eine Malabsorption. Einige Vitamine müssen substituiert werden, um langfristige Auswirkungen, etwa auf die Knochendichte zu vermeiden. Auch wenn es in beiden Studien zu keinen Todesfällen kam, bleibt die Operation mit einem Morbiditäts- und Mortalitätsrisiko behaftet.

In den USA scheinen viele Ärzte und Patienten trotz der noch schwachen Evidenz in der Adipositas-Operation eine Chance zu sehen. Nach Angaben der American Society for Metabolic and Bariatric Surgery lassen sich in den USA jährlich 200.000 Menschen operieren zu Kosten von 11.500 bis 26.000 US-Dollar, die sie zumeist privat zahlen müssen. © rme/aerzteblatt.de

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Avatar #103170
nachtigallfan
am Donnerstag, 29. März 2012, 00:41

das Problem mit lateinischen Fachbegriffen

"Die wenigsten Menschen mit Typ-2-Diabetes mellitus erzielen unter der Therapie mit einem oralen Antidiabetika befriedigende Blutzuckerwerte."

"Therapie mit einem oralen Antidiabetika" - ich hätte nicht gedacht, daß man selbst hier in einer medizinischen Fachzeitschrift solch einen Satz zu lesen bekommt. In der Umgangssprache hört man ja dergleichen oft, aber nun gar auch hier?!
Leute, ich bekomme Zahnschmerzen, wenn ich so etwas - und dann noch von Fachleuten (!) - hören oder lesen muß!
Avatar #94527
Rie-Rie
am Mittwoch, 28. März 2012, 17:19

Ist die Verstümmelung eines gesunden Organsystems die Lösung?

Bevor die bariatrische Chirurgie weiter vorangetrieben wird, sollten wir auf langfristige Studienergebnisse warten! Machen wir uns klar, dass hier eine Verhaltensstörung durch die Verstümmelung eines an sich gesunden Organsystems behandelt wird. Die Langzeitfolgen dieses Handelns sind noch lange nicht absehbar und von einer Laborwertkosmetik auf eine bessere Überlebenswahrscheinlichkeit zu schließen ist unseriös. Ende der 80er Jahre mussten wir schmerzlich lernen, dass die besseren EKG-Befunde unter der Behandlung mit dem weltweit führenden Antiarrhytmikum zu einer Verschlechterung des Überlebens geführt hat. Das entsprechende medikament wurde damals rasch vom Markt genommen. Die heutige Adipositaschirurgie schafft Fakten für das komplette weitere Leben der Patienten. Was, wenn wir in zehn Jahren feststellen sollten, dass wir den Substratmangel, der durch die Operation entsteht, nicht physiologisch ausgewogen ausgleichen können? Wie gehen wir dann mit der nun 43 jährigen Frau um, die zeitlebens nicht mehr in der Lage sein wird ballast- und vitalstoffreiche Kost in Form von frischem Obst und Gemüse zu sich zu nehmen?
LNS

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