PCI: Gen-Schnelltest sagt Wirkung der Antithrombozyten­therapie voraus

Ottawa – Ein genetischer Schnelltest kann eine verminderte Wirkung von Clopidogrel im Rahmen der dualen Antithrombozytentherapie vorhersagen. Eine Pilotstudie im Lancet (2012; doi: 10.1016/S0140-6736(12)60161-5) zeigt, wie die Ergebnisse für eine personalisierte Therapie genutzt werden könnten.

Fast ein Drittel aller Europäer ist Träger des Allels CYP2C19*2, das in der Leber die Metabolisierung des Prodrugs Clopidogrel zum aktiven Wirkstoff vermindert. Bei diesen „schlechten Metabolisierern“ bleibt unter der Clopidogreltherapie häufig die Thrombozytenreaktivität soweit erhalten, dass nach einer perkutanen koronaren Intervention (PCI) eine Stentthrombose nicht ausgeschlossen werden kann. Die US-Arzneibehörde FDA hatte im letzten Jahr auf das Risiko hingewiesen.

Gentests zum Nachweis des Risiko-Allels werden jedoch selten eingesetzt, weil die Genotypisierung bislang aufwendig war. Außerdem hat eine Meta-Analyse im letzten Jahr den klinischen Nutzen infrage gestellt. Die Autoren kamen im US-amerikanischen Ärzteblatt JAMA (2011; 306: 2694-2703) zu dem Ergebnis, dass die verminderte Wirkung von Clopidogrel auf die Thrombozytenfunktion keine erkennbaren Auswirkungen auf die Zahl der klinischen Ergebnisse habe. Der Editorialist Steven Nissen von der Cleveland Clinic meinte damals, die FDA habe mit ihrer Empfehlung unrealistische Erwartungen geweckt.

Inzwischen ist die Meta-Analyse jedoch in die Kritik geraten. Amber Beitelshees von der University of Maryland School of Medicine in Baltimore weist auf einen methodischen Mangel hin: Eine Assoziation zwischen Thrombozytenreaktivität und klinischen Ereignissen sei nur deshalb beobachtet worden, weil bei vielen Patienten gar keine PCI durchgeführt wurde, schreibt sie in einem Kommentar im Lancet zu einer neuen Studie, die eine neue Strategie einer personalisierten antithrombozytären Therapie untersucht hat.

Dabei wird vor der Behandlung ein Schnelltest auf das CYP2C19*2 Allel durchgeführt. Das Ergebnis liegt nach nur einer Stunde vor. Den langsamen Metabolisierern wurde dann statt Clopidogrel Prasugrel verordnet, das nicht über das CYP2C19-Enzym der Leber aktiviert werden muss. In einer Studie hat Jason Roberts vom Ottawa Heart Institute 91 Patienten vor einer PCI auf die Genotypisierung randomisiert. Der Schnelltest ergab, dass 23 Träger des Risikoallels waren. Sie wurden mit Prasugrel behandelt mit dem Ergebnis, dass bei allen eine ausreichende Hemmung der Thrombozytenreaktivität erzielt wurde (P2Y12-Reaktivität unter 234).

In der zweiten Gruppe wurde auf eine Genotypisierung verzichtet. Alle 96 Patienten wurden mit Clopidogrel behandelt mit dem Ergebnis, dass bei sieben Patienten keine ausreichende Verminderung der Thrombozytenreaktivität erreicht wurde.

Die Studie zeigt, dass eine personalisierte Therapie auch im klinischen Alltag möglich ist. Sie war allerdings zu klein und die Nachbeobachtung zu kurz, um eine Auswirkung auf klinische Endpunkte, etwa die Rate der Stentthrombosen zu ermitteln. Dies wird derzeit in größeren klinischen Studien wie der Pharmacogenomics of Anti-platelet Intervention-2 oder PAPI-2-Studie untersucht, an der 7200 Patienten teilnehmen sollen. Die Ergebnisse werden für Oktober 2014 erwartet. © rme/aerzteblatt.de