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Medizin

Subklinische Schilddrüse: Argumente für randomisierte Studien

Dienstag, 24. April 2012

Newcastle/Lausanne – Der Nutzen einer Therapie von subklinischen Über- oder Unterfunktionen der Schilddrüse ist nicht durch randomisierte klinische Studien belegt. Zwei Studien in den Archives of Internal Medicine liefern Hinweise, wann eine Behandlung sinnvoll sein könnte.

Bei Patienten mit normalen Konzentrationen der Schilddrüsenhormone zeigt ein erhöhter Thyrotropinwert eine latente Unterfunktion an, die als subklinische Hypothyreose bezeichnet wird. Umgekehrt liegt eine subklinische Hyperthyreose vor, wenn die TSH-Produktion vermindert ist. Der Krankheitswert dieser beiden Störungen ist höchst umstritten, da die Schilddrüse laut Hormonwerten ihren Aufgaben in vollem Umfang nachkommt.

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Dennoch sehen viele Experten eine Behandlungsindikation. Dies trifft vor allem auf die subklinische Hypothyreose zu, da durch die Gabe von Thyroxin relativ problemlos „substituiert“ werden kann. Als Argument wird seit Jahrzehnten auf eine erhöhte Rate von Herz-Kreislauf-Erkrankungen bei Menschen mit subklinischer Hypothyreose verwiesen, die in Studien beobachtet wurde. Der endgültige Beleg, dass eine Substitution dies Rate senken würde, ist in einer angemessen großen randomisierten klinischen Studie allerdings niemals geführt worden.

Ein, wenn auch minderwertiger Ersatz für randomisierte Studien, ist die Analyse von Datenbanken, die dank der elektronischen Speicherung von Krankenakten heute relativ leicht durchführbar ist. Zu diesen Datenquellen gehört die United Kingdom General Practitioner Research Database (GPRD), die mittlerweile Daten zu 10 Millionen Patienten enthält.

Das sind ungefähr 16 Prozent der britischen Bevölkerung. Salman Razvi von der Universität Newcastle und Mitarbeiter haben die Daten von 4.735 Patienten ausgewertet, bei denen 2001 aufgrund der Laborwerte eine subklinische Hypothyreose bestand. Von den Patienten im Alter unter 70 Jahren waren 52,8 Prozent mit Thyroxin behandelt worden. Bei den älteren Patienten lag der Anteil der Behandelten bei 49,9 Prozent.

Razvi hat jetzt untersucht, ob die Thyroxin-Behandlung in den Folgejahren mit einer niedrigeren Rate von ischämischen Herzerkrankungen (IHD) assoziiert war. Dies konnte nur für die jüngeren Patienten (Altersgruppe 40 bis 70 Jahre) nachgewiesen werden. Hier erlitten ohne Thyroxin-Therapie 6,6 Prozent ein IHD-Ereignis, mit Thyroxin-Therapie betrug die Inzidenz 4,2 Prozent.

Razvi errechnet eine multivariat-adjustierte Hazard Ratio von 0,61, die bei einem 95-Prozent-Konfidenzintervall von 0,39 bis 0,95 signifikant war. Bei den älteren Patienten war ein solcher Zusammenhang nicht erkennbar. Es ist deshalb möglich, dass bei diesen Patienten eine Behandlung keine Vorteile (mehr) erzielt. Klären könnte dies nur eine randomisierte klinische Studie, die Razvi deshalb anregt.

Diese Evidenz fehlt bisher auch für die Frage, ob eine subklinische Hyperthyreose behandelt werden sollte. Sie ist seltener als die subklinische Unterfunktion, und die Therapie ist nicht so einfach und nebenwirkungsarm ist wie die „Substitution“ bei der Unterfunktion. Thyreostatika wie Thiamazol haben Nebenwirkungen, und die Radioiodtherapie schädigt das Organ irreversibel.

Tinh-Hai Collet von der Universität Lausanne und eine Thyroid Studies Collaboration haben jetzt die Daten von 10 prospektiven Kohortenstudien mit 52.674 Teilnehmern ausgewertet, von denen 2.188 (4,2 Prozent) eine subklinische Hyperthyreose hatten. Dies war laut den Berechnungen mit einem Anstieg der Gesamtsterblichkeit (Hazard Ratio 1,24; 1,06-1,46) assoziiert.

Auch die Sterblichkeit an einer koronaren Herzkrankheit (HR 1,29; 1,02-1,62) und die Häufigkeit von Vorhofflimmern (HR 1,68; 1,16-2,43) waren signifikant erhöht. Ob die Assoziation tatsächlich kausal ist und die Nachteile einer Behandlung rechtfertigen, könnte, wie Collet eingesteht, nur eine randomisierte klinische Studie zeigen. Eine solche ist allerdings auch bei der subklinischen Hyperthyreose nicht in Sicht. © rme/aerzteblatt.de

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