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Medizin

Typ-2-Diabetes mellitus: Adipöse Teenager widersetzen sich Therapien

Montag, 30. April 2012

dpa

Rockville – Die erste größere Therapiestudie zum Typ-2-Diabetes mellitus bei Kindern und Jugendlichen endete mit einem ernüchternden Ergebnis. Metformin, das Standardmedikament bei Erwachsenen, scheiterte bei jedem zweiten Patienten. Eine zusätzliche Lebensstilintervention zeigte kaum Wirkung. Etwas besser waren die Ergebnisse einer Kombination aus Metformin plus dem umstrittenen Wirkstoff Rosiglitazon. Die Ergebnisse wurden auf der Jahrestagung der Paediatric Academic Societies in Boston vorgestellt und im New England Journal of Medicine (2012; doi: 10.1056/NEJMoa1109333) publiziert.

„Sesshafter“ Lebensstil und ein konstanter Überschuss an Kalorien haben dazu geführt, dass der „Altersdiabetes“ immer häufiger bereits bei Kindern und Jugendlichen auftritt. In den USA soll er sogar schon den Typ-1-Diabetes mellitus als häufigste Diabetesursache in dieser Altersgruppe verdrängen. Appelle an eine Änderung des Lebensstils fruchten in der Regel nicht, zumal das Lebensumfeld vor allem bei sozialen Randgruppen keine Anreize für Sport und eine gesunde Ernährung schafft.

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Dies traf auch auf die 699 Teilnehmer der „Treatment Options for Type 2 Diabetes in Adolescents and Youth“ oder TODAY-Studie des US-National Institute of Health zu, die bereits im Alter von 10 bis 17 Jahren an einem Typ-2-Diabetes mellitus erkrankt waren: 42 Prozent kamen aus Familien mit einem niedrigen Einkommen, zu fast 80 Prozent gehörten sie zu den Minderheiten der Hispanics, der Schwarzen oder der Natives, den Nachfahren der Indianer, wo die Prävalenz von Adipositas und Typ-2-Diabetes mellitus besonders hoch ist. Dass es dort immer häufiger zu Amputationen und Dialysepflichtigkeit kommt, kann viele Jugendliche nicht schocken. Auch bei Jugendlichen ist die Rate der Adipositas in diesen „Randgruppen“ der Gesellschaft stark angestiegen.

Alle Teilnehmer der TODAY-Studie lagen über der 85.Perzentile des BMI ihrer Altersgruppe, was neben einer nicht länger als 2 Jahre zurückliegenden Diabetesdiagnose das zentrale Einschlusskriterium der Studie war. Die im Anhang der Publikation genannten Patienteneigenschaften zeigen, dass viele auch die Kriterien eines metabolischen Syndroms erfüllen dürften, das heute mehr noch als der Diabetes für die erhöhte Morbidität und Mortalität der Stoffwechselstörung verantwortlich gemacht wird.

Der primäre Endpunkt der TODAY-Studie war allerdings allein auf die Normalisierung des Blutzuckerstoffwechsels gerichtet. Ein Therapieversagen war definiert als ein HbA1c-Wert von über 8 Prozent über eine Dauer von 6 Monate oder eine Stoffwechselentgleisung, die beim Typ-2-Diabetes mellitus von Jugendlichen keineswegs selten ist.

Die TODAY-Studie randomisierte die Patienten auf drei Strategien. Im ersten Arm wurden die Patienten lediglich mit Metformin behandelt, das bei Erwachsenen das Mittel der Wahl ist und bei einem neu diagnostizierten Typ-2-Diabetes mellitus anfangs eine gute Wirkung erzielt. Bei den Kindern und Jugendlichen der Studie kam es unter der Monotherapie mit Metformin im Verlauf der 5-jährigen Studie jedoch bei 52 Prozent zum Therapieversagen, wie die Gruppe um Kathryn Hirst von der George Washington Universität jetzt berichtet. Bei jedem sechsten Therapieversager lag eine Stoffwechselentgleisung vor, die den Einsatz von Insulin erforderlich machte.

Kaum besser waren die Ergebnisse im zweiten Arm der Studie, der die Metformintherapie mit einem ambitionierten „Lifestyle“-Programm verknüpfte, unter dem die Teilnehmer zwischen 7 und 10 Prozent an Gewicht abgenommen hätten. Dieses Ziel wurde allerdings nicht erreicht, und am Ende lag der Anteil der Therapieversager, bei denen die HbA1c-Werte auf über 8 Prozent stiegen, bei 47 Prozent.

Etwa besser waren die Ergebnisse im dritten Arm der Studie. Hier wurden die Patienten von Anfang an mit einer Kombination aus Metformin plus Rosiglitazon behandelt. Auf eine intensive Lebensstilintervention wurde verzichtet. Der Anteil der Therapieversager betrug in diesem Arm „nur“ 39 Prozent. Bei jedem vierten dieser Therapieversager war es allerdings zu einer Stoffwechselentgleisung gekommen. Außerdem stieg unter der Kombination von Metformin plus Rosiglitazon das Körpergewicht der Teenager am stärksten an und bei vielen verschlechterten sich andere Parameter des metabolischen Syndroms.

Die TODAY-Studie hatte 2004 begonnen. Im Jahr 2007 wurden Bedenken zur kardiovaskulären Sicherheit von Rosiglitazon geäußert, die schließlich im November 2010 zum Verbot führten. In den USA ist das Medikament noch zugelassen. Die FDA erklärte es allerdings im September 2010 zum Reservemedikament, das nur eingesetzt werden darf, wenn Pioglitazon (aus der gleichen Wirkstoffgruppe) nicht vertragen wird oder andere orale Antidiabetika den Blutzucker nicht ausreichend senken. Das Data Safety and Monitoring Board der TODAY-Studie hatte sich damals für zur Fortsetzung des Studienarms ausgesprochen.

Der Studienleiter Philip Zeitler von der University of Colorado in Denver sagte jetzt gegenüber den US-Medien, dass Rosiglitazon bei Kindern und Jugendlichen mit Typ-2-Diabetes mellitus keine Option ist. Die Studie habe zwar keine Hinweise auf ein erhöhtes kardiovaskuläres Risiko gefunden. Die Teilnehmerzahl sei jedoch für einen solchen Nachweis zu gering gewesen.

Als wesentlichen Grund für die schlechten Ergebnisse nennen die Autoren die fehlende Therapieadhärenz. Die Patienten lehnten nicht nur die Lebensstilintervention ab. Auch die Bereitschaft zur Einnahme der Medikamente war begrenzt. Am Ende der Studie hatten die Teilnehmer aller drei Arme nur noch etwa 60 Prozent der Tabletten eingenommen.

Pillen allein sind für den Editorialisten David Allen von der University of Wisconsin School of Medicine and Public Health in Madison kein Gegenmittel gegen die Verlockungen der „adipogenen“ Umwelt. Abhilfe könnte nur erreicht werden, wenn die Politik wirtschaftliche Anreize zum Verzehr von gesunder Nahrung schafft und wenn die Menschen in einer sicheren Umgebung wieder mehr veranlasst würden, sich selbst zu bewegen.

© rme/aerzteblatt.de

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