Herzinsuffizienz: Marcumar im Sinusrhythmus ohne Vorteile

New York – Ohne Vorliegen eines Vorhofflimmerns ist eine orale Antikoagulation bei Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz einer Therapie mit ASS nicht überlegen. Dies ergab eine randomisierten klinische Studie im New England Journal of Medicine (2012; doi: 10.1056/NEJMoa1202299). Dort beugte Warfarin zwar besser Schlaganfällen vor. Es kam jedoch zu vermehrten Blutungen, so dass am Ende die Sterblichkeit der Patienten nicht vermindert werden konnte.

Die „Warfarin versus Aspirin in Reduced Cardiac Ejection Fraction“ oder WARCEF-Studie gehört zu den größten randomisierten Studien, die jemals bei Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz durchgeführt wurden. An 168 Zentren in 11 Ländern (mit deutscher Beteiligung) nahmen 1.305 Patienten an der Studie teil.

Sie litten unter unter chronischer Herzinsuffizienz. Die linksventrikuläre Auswurffraktion (LVEF) war auf unter 35 Prozent abgefallen. Bei allen Patienten wurde ein Vorhofflimmern ausgeschlossen. Sie ist ein anerkannter Risikofaktor für einen Schlaganfall und eine orale Antikoagulation gilt hier als evidenzbasiert.

Es ist aber bekannt, dass die Herzinsuffizienz auch dann das Risiko auf einen Schlaganfall erhöht, wenn kein Vorhofflimmern vorliegt. Als Ursache werden eine „linksventrikuläre Stasis“, eine endokardiale Dysfunktion und eine systemische hyperkoagulative Status vermutet. Sie waren die Rationale für die Therapie in der Studie.

Sie bestand in einer Gruppe in einer Thrombozytenaggregationshemmung mit ASS in der Tagesdosis von 325 mg. Die andere Hälfte der Patienten wurde einer oralen Antikoagulation mit Warfarin zugeordnet. Das Ziel war hier eine INR (international normalized ratio) von 2,0 bis 3,5. Die Studie war vom US-National Institute for Neurological Disorders and Stroke gesponsert worden. Die Medikamente waren von den Herstellern gestiftet worden, die allerdings keinen Einfluss auf die Studie hatten.

Wie Shunichi Homma Columbia Universität in New York und Mitarbeiter berichten, senkte Warfarin im Vergleich zu ASS tatsächlich die Zahl der Schlaganfälle von 1,36 auf 0,72 pro 100 Patientenjahre (Hazard Ratio HR 0,52; 95-Prozent-Konfidenzintervall 0,33-0,82). Die Rate der schweren Blutungen stieg allerdings signifikant von 0,87 auf 1,78 Ereignisse pro 100 Patientenjahre. Darunter war auch ein (allerdings nicht signifikanter Anstieg der intrazerebralen und intrakraniellen Blutungen von 0,22 auf 0,27 pro 100 Patientenjahre.

Entscheidend für die Beurteilung der Therapie war allerdings das Ergebnis im primären Endpunkt, der neben ischämischem Schlaganfall und Hirnblutungen auch die Gesamtsterberate der Patienten einschloss. Mit einer Ereignisrate von 7,47 pro 100 Patientenjahre unter Warfarin gegenüber 7,93 pro 100 Patientenjahre unter ASS gab es hier keinen signifikanten Vorteil für Warfarin (HR 0,93; 0,79- 1,10).

Im Prinzip bedeuten die Ergebnisse, dass beide Therapiearme gleichwertig sind. Arzt und Patienten können deshalb zwischen den beiden Optionen wählen. Die meisten dürften sich allerdings für die weniger aufwändige und als weniger riskante Therapie mit ASS entscheiden. © rme/aerzteblatt.de