Vermischtes
Fachgesellschaften betonen Nutzen der Lysetherapie bei Schlaganfall
Dienstag, 17. Juli 2012
Berlin – Auf neue Ergebnisse zur Lysetherapie bei Schlaganfall haben die Deutsche Schlaganfall-Gesellschaft (DSG) und die Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN) hingewiesen. Die beiden Fachgesellschaften fordern, dass deutlich mehr Patienten mit Schlaganfall eine Lysetherapie erhalten sollen. „Bisher sucht man eher nach Gründen, die Lyse nicht durchzuführen – wir sollten aber eher die Lyse als Standard betrachten, statt die indizierten Patienten zu selektieren“, sagte Martin Grond, Vorstandsmitglied beider Gesellschaften.
Die Entscheidung für eine Lyse-Therapie erfordert eine ausführliche Untersuchung des Patienten, damit keine unerwünschten Nebenwirkungen wie verstärkte Blutungen auftreten. Die neuen Studien belegen nun, dass eine Lysetherapie auch dann mit ausreichender Sicherheit anwendbar ist, wenn die Entscheidung für oder gegen diese Therapie durch die bisherige Zulassung nicht abgedeckt ist.
Bei einem Teil der Patienten, die ausgeschlossen sind, werden ähnliche Erfolgsraten wie bei Standardindikationen erreicht. Dies gilt zum Beispiel für Patienten mit schweren Schlaganfällen oder bei Patienten, die aufgrund ihres Alters über 80 Jahre nicht entsprechend behandelt werden dürfen.
DSG und DGN beziehen sich bei ihren Empfehlungen auf die weltweit größte Thrombolyse-Studie „IST-3“ (Lancet 2012, 379: 2352-2363) und eine Meta-Analyse mehrerer wissenschaftlicher Arbeiten (Lancet 2012, 379: 2364-2372). „Diese Daten untermauern unsere Empfehlung, die Lyse noch mehr in der Routinetherapie zu verankern“, so Gronds Fazit. © hil/aerzteblatt.de
Start Thinking: Ist die Thrombolyse bei ischämischen Schlaganfall wirklich eine Erfolgsstory?
Nun bin ich doch etwas überrascht, von den Vertretern der Fachgesellschaften (DSG, DGN) derartig unseriöse und inhaltlich inkorrekte Kommentare zur IST-3 Studie zu lesen:
Tatsache ist, dass die IST-3 Studie den primären Endpunkt um Dimensionen verfehlt hat! Ich zitiere aus dem Abstrakt: "At 6 months, 554 (37%) patients in the rt-PA group versus 534 (35%) in the control group were alive and independent (OHS 0-2; adjusted odds ratio [OR] 1·13, 95% CI 0·95-1·35, p=0·181; a non-significant absolute increase of 14/1000, 95% CI -20 to 48)". Gleichzeitig wird in der Zusammenfassung der Studie am Ende des Abstrakts von "improved functional outcome" trotz frühen unerwünschten negativen Ereignissen gesprochen. Unkritisch werden die Ergebnisse in euphorischem Ton im Editorial von Lancet aus meiner Sicht kommentiert. Handelt es sich hier wirklich um Evidence-basierte Medizin von hoher Qualität, oder um meine Vermutung, dass anderes zur Publikation der Studie im Lancet in diesem Wortlaut geführt hat?
Für einen Biometriker und auch den aufgeklärten Leser sollten einem auch einige Subgruppenanalysen stutzig machen: Die Thrombolyse hat in der IST-3 Vorteile bei Patienten mit Symptombeginn 0-3h, Nachteile bei Symptombeginn 3-4,5h; Vorteile bei Symptombeginn 4,5-6h. Aus meiner Sicht Ausdruck von "reinem Zufall". Entsprechende biometrische Fachliteratur bemängelt diese unkritische Verwendung von statistischen Methoden, welche allenfalls Hypothesen-generierend, wenn nicht grundsätzlich irreführend sind. Hierzu gibt es mannigfaltige Beispiele aus der medizinischen Literatur.
Zusammenfassend würde ich mir von den Vertretern der neurologischen Fachgesellschaften eine objektive Darstellung von Studienergebnissen wünschen. Bevor bei jedem Patienten mit ischämischen Schlaganfall eine Thrombolyse durchgeführt wird, sollten erst Studiendaten erarbeitet werden, die wirklich nachvollziehbar zeigen, welche Subpopulation der Schlaganfallpatienten tatsächlich von dieser invasiven Maßnahme, welche die Thrombolyse selbstverständlich ist, profitieren. Mir ist durchaus bewusst, dass ein Schlaganfall mit einer hohen Morbidität und Einschränkung der Lebensqualität von betroffenen Patienten assoziiert wird. Trotzdem sollten Fachspezialisten kritisch die vorhandenen Studienergebnisse analysieren und dies auch entsprechend abgewogen kommunizieren.
Lysetherapie bei Schlaganfall - warum nich schon vor der CT!
Dieser Artikel ist der erste, der grundsätzlich auch diese Frage in den Raum stellt.
Mit einer statistisch mehrfach bestätigten Häufigkeit von etwa 1 % ist eine Hirnblutung nach Lyse ein abwägbares Ereignis gegenüber dem Vorteil der Lyse innerhalb der ersten anderthalb Stunden (danach ist sie wirkungslos und als beste Methode verschenkt!).
Rund 90 % aller Apoplexe sind weiße Infarkte (Indikationen zur Lyse), höchstens 10 % Massenblutungen (Kontraindikation zur Lyse), und vermutlich 100 % aller Herzinfarkte und Lungenembolien würden von der frühen Lyse profitieren.
Noch ein Argument: ein CT kann zwar mit relativ hoher Sicherheit eine Massenblutuing ausschließen, aber falsch negative und falsch positive Befundungen liegen trotzdem im einstelligen Prozentbereich. Und Hirninfarktdemarkationen sind bereits fortgeschrittene Stadien eines weißen Infarkts.
Ich bin mir bewußt, daß mein Vorschlag zur frühen Lyse ein Restrisiko in sich birgt, daß man Blutungen bei etwa jedem 20. Patienten in Kauf nehmen würde. Andererseits würde man bei rund 9 von 10 Patienten den engen therapeutischen Zeitkorridor therapieentscheidend verkürzen.
Ich denke, man sollte hier eine sehr viel genauere Benefit-Risc-Überlegung anstellen als bisher ... was möglicherweise bis sicher die Aufgabenstellung der Stroke-Units vom Kopf auf die Füße stellen würde.
Dr.Karlheinz Bayer, Bad Peterstal
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