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Medizin

US-Leitlinie fordert Therapie für alle HIV-Infizierten

Montag, 23. Juli 2012

Elektronenmikroskopische Aufnahme (eingefärbt) von Hi-Viren /pa

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Atlanta – Die International Antiviral Society-USA empfiehlt alle Erwachsenen mit HIV-Infektion so früh wie möglich antiretroviral zu behandeln. Begründet wird dies mit dem Fehlen eines Schwellenwerts für die CD-Zellzahl, ab dem eine HIV-Therapie noch ohne Nutzen ist. Hinzu kommen epidemiologische Überlegungen, nach denen die Therapie möglichst vieler Infizierter das Übertragungsrisiko in der Bevölkerung senken kann. Die Leitlinie wurde anlässlich der 19. Weltaidskonferenz im Amerikanischen Ärzteblatt JAMA (2012; 308: 343-344) veröffentlicht.

Als vor mehr als einem Vierteljahrhundert Zidovudin (AZT) eingeführt wurde, war die Therapie, die mit einem einzelnen Wirkstoff das langfristige Überlegen nicht sichern konnte, auf Patienten mit dem Vollbild Aids beschränkt. Mit der Einführung der lebensrettenden hoch aktiven antiretroviralen Therapie (HAART), wurde der Therapiebeginn mehrmals vorverlegt, zuerst auf einen Abfall unter 200-250 CD4-Zellen/µl, dann auf einen Abfall unter 350/µl, und schließlich war der Schwellenwert von 500/µl in der Diskussion.

Über diese Schwellenwerte wurde kontrovers diskutiert, da viele der frühen Wirkstoffe deutliche Nebenwirkungen haben. Die Patienten mit höheren CD4-Werten, die in der Regel symptomfrei sind, schienen dafür keine Vorteile zu erhalten. Außerdem gab es die Befürchtung, dass der frühe Therapiebeginn die Entwicklung von Resistenzen fördern könnte. Dann wären die Behandlungsmöglichkeiten womöglich ausgeschöpft, wenn die Patienten die Medikamente zur Vermeidung einer Immunschwäche am dringendsten benötigen.

Inzwischen gibt es besser verträgliche Wirkstoffe. Durch Mittel zur einmal täglichen Einnahme ist die Pillenlast gesunken. Dies steigert die Adhärenz und vermeidet Resistenzen. Bei einem Wirkungsverlust gibt es heute genügend Therapiealternativen. Insgesamt scheinen die Nachteile eines frühzeitigen Beginns gering zu sein.

Dass der frühe Beginn Vorteile für den HIV-Infizierten hat, konnte bisher zwar in keiner randomisierten klinischen Studie belegt werden, räumt das Team um Melanie Thompson vom AIDS Research Consortium of Atlanta ein. Es gebe jedoch mehrere Kohortenstudien, nach denen ein früher Beginn mit einer besseren Langzeitprognose assoziiert ist. Außerdem sei kein Schwellenwert gefunden worden, der einen sinnvollen Therapiebeginn markieren würde.

Als weiteren Grund für einen frühzeitigen Beginn nennt das Team ausdrücklich die Ergebnisse der HPTN 052-Studie. Sie hatte im letzten Jahr gezeigt, dass das Ansteckungsrisiko für einen HIV-negativen Partner in serodiskordanten heterosexuellen Paaren um 96 Prozent gesenkt werden kann, wenn der HIV-positive Partner eine HAART durchführt.

Streng genommen hat dies keinen Einfluss auf die Nutzen-Risiko-Bilanz des HIV-Infizierten. Doch die Chancen, die sich aus dieser Form der Prophylaxe für ein Zurückdrängen der Epidemie ergeben, sind offenbar in die Entscheidung der International Antiviral Society-USA eingeflossen, die sich klar für einen frühzeitigen Beginn nach der Diagnose der HIV-Infektion ausspricht: Für einen CD4-Wert unter 500/µl wird ein Evidenzgrad A1a vergeben, für CD4-Wert über 500/µl noch ein Evidenzgrad von BIII.

Der frühe Therapiebeginn sollte allerdings an die Bedingung geknüpft werden, dass die Patienten bereit und willens sind, die Therapie konsequent durchzuführen (was die Gefahr der Resistenzen mindert), schreibt das Team um Thompson. Unklar sei der Nutzen nur noch bei den sogenannten Elite Controller, bei denen die Viruslast auch ohne Therapie noch unterhalb der Nachweisgrenze bleibt, sowie bei den Long-term Nonprogressors, bei denen es keine Tendenz zum Abfall der CD4-Werte oder zum Anstieg der Viruslast gibt. Unklar sind auch die Vorteile bei einer akuten asymptomatischen HIV-Infektion, die aber selten diagnostiziert werden dürfte.

Die Leitlinie gibt auch Empfehlungen zur initialen Therapie. Rückgrat der Kombination bilden zwei Nichtnukleosidische Reverse-Transkriptase-Inhibitoren (NNRTI, Tenofovir/Emtricitabin oder Abacavir/Lamivudin). Als dritte Komponenten werden genannt ein weiterer NNRTI (Efavirenz), ein Ritonavir-geboosterter Proteaseinhibitor (Atazanavir oder Darunavir) oder ein Integraseinhibitor (Raltegravir).

Das Ziel muss laut Leitlinie die maximale, lebenslange und kontinuierliche Suppression der HIV-Replikation sein, die als Grundlage zur Vermeidung von Resistenzen und Immunschwächen betrachtet wird. Die Leitlinie zeigt zahlreiche Möglichkeiten zum Wechsel der Therapie auf, die bei einem virologischen, immunologischen oder klinischen Versagen oder bei einer Toxizität oder Unverträglichkeit der einzelnen Wirkstoffe notwendig werden kann. © rme/aerzteblatt.de

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