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Medizin

KHK: US-Leitlinie lehnt generelles EKG-Screening ab

Dienstag, 31. Juli 2012

Columbia – Das Elektrokardiogramm (EKG), früher das wichtigste und lange das einzige Instrument zur Früherkennung von Herzkrankheiten, sollte nach Ansicht der U.S. Preventive Services Task Force nicht mehr routinemäßig zum Screening eingesetzt werden, da die Risiken durch abzuklärende falsch-positive Ergebnisse größer sind als sein Nutzen. Die US-Experten raten in ihrer jüngsten Leitlinie in den Annals of Internal Medicine bei Patienten ohne erhöhten Framingham-Score auch vom Belastungs-EKG ab, dessen Nutzen ebenfalls nicht belegt sei.

Es steht außer Zweifel, dass das EKG auf Herzkrankheiten hinweisen kann. ST-Segment- oder T-Wellen-Veränderungen, linksventrikuläre Hypertrophie, Linksachsen-Abweichung oder Schenkelblock sind in prospektiven Kohortenstudien mit einem erhöhten Risiko auf koronare Ereignisse assoziiert.

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Die Hazard Ratios (1,5 bis 1,9) sind jedoch gering und sie verbessern nach Einschätzung der US-Expertengruppe um Michael LeFevre von der Universität von Missouri in Columbia nicht die Vorhersage, die bereits durch den Framingham-Score möglich ist. Das gleiche gilt für das Belastungs-EKG, wo ST-Streckensenkungen, Ischämiezeichen bei submaximale Belastung oder eine gestörte Erholung der Herzfrequenz auf bevorstehende koronare Ereignisse hinweisen (Hazard Ratio 1,4 bis 2,1). Aber auch hier wird der prädiktive Wert des Framingham-Scores nicht verbessert.

Dem stehen Risiken gegenüber. Ein EKG selbst ist zwar für die Patienten völlig gefahrlos und auch die Komplikationsrate beim Belastungs-EKG ist minimal – die Kardiologen geben sie mit einer Hospitalisierung auf 10.000 Tests an. Falsch-positive Befunde in EKG und Belastungs-EKG können jedoch Folgeuntersuchungen nach sich ziehen, die den Patienten einem Risiko aussetzen.

Gemeint ist hier vor allem die Koronarangiografie, unter der es – wenn auch bei asymptomatischen Patienten äußerst selten – zu Arrhythmien, Herzinfarkten oder sogar zu einem plötzlichen Herztod kommen kann. Ein weiterer Nachteil ergibt sich aus der Angst, die ein positiver Test beim Patienten auslöst. Schließlich besteht die Gefahr, dass Patienten sich infolge eines positiven Tests körperlich schonen und auf präventive sportliche Aktivitäten verzichten.

Aus diesen Gründen rät die U.S. Preventive Services Task Force bei Menschen mit einem niedrigen koronaren Risiko (10-Jahresrisiko unter 10 Prozent im Framingham-Score) jetzt grundsätzlich von der Durchführung eines EKGs oder eines Belastungs-EKGs ab (sogenannte Grad-D-Empfehlung).

Bei Personen mit einem 10-Jahresrisiko im Framingham-Score von 10 bis 20 Prozent wird wegen insuffizienter Evidenz eines Nutzens keine Empfehlung gegeben (Grad I). Bei Patienten mit höherem kardialen Risiko im Framingham-Score bleiben EKG und Belastungs-EKG Teil der Risikoabschätzung. Auch der diagnostische Wert in der Diagnostik akuter Koronarsyndrome steht natürlich außer Zweifel. © rme/aerzteblatt.de

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Avatar #106067
dr.med.thomas.g.schaetzler
am Mittwoch, 1. August 2012, 01:13

EKG im Elfenbeinturm?

US-Präventionsexperten votieren mit diesen publizierten Leitlinien ausschließlich gegen ein Ruhe- oder Belastungs-EKG-Screening, um bei asymptomatischen Erwachsenen mit niedrigem koronaren Ereignisrisiko Symptome einer koronaren Herzkrankheit (KHK) vorhersagen zu können ("The U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) recommends against screening with resting or exercise electrocardiography (ECG) for the prediction of coronary heart disease (CHD) events in asymptomatic adults at low risk for CHD events“). Sie formulieren dies als Negativempfehlung („D recommendation“). Selbst bei Patienten mit mittlerem bis hohem KHK-Ereignisrisiko schließen sie auf eine unzureichende Evidenz bei der Bilanzierung von Vorteilen und Risiken des Screenings bei sonst asymptomatischen Erwachsenen. (“The USPSTF concludes that the current evidence is insufficient to assess the balance of benefits and harms of screening with resting or exercise ECG for the prediction of CHD events in asymptomatic adults at intermediate or high risk for CHD events”. Sogenanntes I-Statement (“I statement”).

EKG-Kenntnisse darf man bei den US-Experten nicht vertiefen. Kein Hinweis in der Originalarbeit, dass EKG‘s im Zusammenhang mit einem KHK-Risikoscreening auch Rhythmusstörungen wie z. B. verschiedene Formen des Vorhofflimmerns, bzw. Erregungsausbreitungs- und Überleitungsstörungen wie WPW-Syndrom oder AV-Block detektieren können. Kein Wort davon, dass typische Arztpraxen in den USA und Deutschland mit metabolischen und kardialen Hochrisiko-Patienten bevölkert sind. Metabolisch einwandfreie, normotone, cholesterinarme, sportlich-schlanke Nichtraucher mit höchstens moderatem Alkoholkonsum und niedrigem Framingham- bzw. PROCAM-Score steuern nun mal n i c h t primär medizinische Einrichtungen an, um aus heiterem Himmel ein EKG-Screening einzufordern. Nein, typische Patienten nicht nur in meiner Praxis sind Kandidaten für manifeste KHK, Herzrhythmusstörungen, symptomatische Adipositas und metabolisches Syndrom. Und Einige verlangen sogar gerne noch mal ein weiteres EKG, weil ihnen „das letzte EKG vorige Woche doch so gut getan hat“.

Mf+kG, Dr. med. Thomas G. Schätzler, FAfAM Dortmund
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