Asthma: Argumente für symptombasierte Gabe inhalativer Steroide

dpa

Galveston – Obwohl die Krankheitsaktivität beim Asthma bronchiale starken Schwan­kungen unterliegt, werden die inhalativen Steroide, heute das Rückgrat der medika­mentösen Langzeittherapie, starr dosiert. Eine randomisierte Studie im US-ameri­kanischen Ärzteblatt (JAMA 2012; 308: 987-997) zeigt jetzt, dass eine symptombasierte Dosierung gleich gute Ergebnisse verspricht. Eine Dosierung nach den Ergebnissen des NO-Atemtests brachte dagegen keine Vorteile.

An der „Best Adjustment Strategy for Asthma in the Long Term“ oder BASALT-Studie hatten 342 Erwachsene mit mildem oder mäßigem Asthma bronchiale teilgenommen. Es bestand entweder eine reversible Bronchokonstriktion (Besserung der FEV1 um 12 oder mehr Prozent auf 360 µg Salbutamol), oder eine bronchiale Hyperreagibilität (Abfall des FEV1 im Methacholintest). Bei den Patienten war deshalb eine Therapie mit inhalativen Steroiden indiziert.

Hinsichtlich der Dosierung verglich die Studie drei Strategien. In einer Gruppe setzten die Ärzte die Dosierung fest („physician as- sessment–based adjustment, PABA), wie dies in den aktuellen Leitlinien des National Heart, Lung, and Blood Institute vorgesehen ist. In der zweiten Gruppe wurde die Dosis von den Ergebnissen eines NO-Atemtests abhängig gemacht („biomarker-based adjustment“, BBA). In der dritten Gruppe sollten die Patienten die inhalativen Steroiden nur bei einer Verschlechterung der Symptome immer dann anwenden, wenn sie ihr Salbutamol-Spray benötigten („symptom-based adjustment“, SBA).

Endpunkt war die Zeit bis zum Therapieversagen, definiert als eine Exazerbation des Asthmas oder eine akute Verschlechterung der Lungenfunktion in der Peakflow-Selbstmessung oder einer Untersuchung in der Klinik.

Wie das Asthma Clinical Research Network um William Calhoun, Universität von Texas in Galveston, berichten, erzielte die SBA-Strategie tendenziell die besten Ergebnisse. Die Versagerrate nach 9 Monaten war mit 15 Prozent niedriger als im BBA-Arm (20 Prozent) oder im PABA-Arm (22 Prozent). Die Unterschiede zwischen den Gruppen waren statistisch nicht signifikant, so dass aus Sicht des Autoren alle drei Strategien gleichwertig sind.

Die SBA-Strategie käme vermutlich den Wünschen der meisten Patienten am meisten entgegen. Die Asthmatherapie mit inhalativen Steroiden stößt vor allem im Anfangs­stadium der Erkrankung, wenn viele Patienten den Ernst der Lage nicht erkennen, auf Akzeptanzprobleme. Die Kombination mit der symptomatischen Therapie lässt sich leichter vermitteln. Die Krankenversicherer könnten durch die SBA-Strategie Kosten einsparen – die Autoren beziffern sie für die USA sogar auf 2 Milliarden US-Dollar pro Jahr – da die Patienten weniger Medikamente benötigen und viele NO-Atemtests entfallen.

Die Studie ergänzt die Ergebnisse einer früheren Studie des Asthma Clinical Research Network, in der eine bedarfsabhängige intermittierende Therapie mit oralen oder inhalativen Steroiden bei Patienten mit persistierendem Asthma ebenfalls vergleichbare Ergebnisse erzielte wie eine starre Dosierung von inhalativen Steroiden oder einem Leukotrien-Antagonisten (NEJM 2005; 352: 1519-1528). In der italienischen BEST-Studie erzielte die symptombasierte Anwendung eines Spray, das Steroid und Broncho­spasmolytikum kombinierte, gleich gute Lungenfunktionswerte wie eine starre Steroidtherapie (NEJM 2007; 356: 2040-2052).

Dennoch hat die Strategie bisher nicht Eingang in die Leitlinien gefunden. Auch der Editorialist George O’Connor von der Boston University School of Medicine bleibt skeptisch. Seiner Ansicht nach waren die bisherigen Studien zu klein (underpowered), um eine Äquivalenz abschließend belegen zu können. Vor allem aber würden Langzeitdaten fehlen, die einen Nachteil der symptombasierten Therapie auf das Fortschreiten der Erkrankung ausschließen. © rme/aerzteblatt.de