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Medizin

Hypoglykämie als Sterberisiko auf Intensivstationen

Donnerstag, 20. September 2012

dapd

Sydney – Viele Intensivpatienten haben zu hohe Blutzuckerspiegel. Der Nutzen einer intensivierten Insulintherapie ist jedoch umstritten, da es häufig zu Hypoglykämien kommt. Sie waren in einer randomisierten Studie im New England Journal of Medicine (2012; 367: 1108-1118) klar mit einem erhöhten Sterberisiko assoziiert. Eine Kausalität konnte jedoch nicht nachwiesen werden.

Die intensivierte Insulintherapie von Intensivpatienten gründet sich vor allem auf eine randomisierte Studie der Universität Löwen in Belgien, in der die Blutzuckersenkung die Sterberate schwerkranker Patienten um 42 Prozent senkte (NEJM 2001; 345: 1359-1367). Nicht alle Folgestudien konnten diese Ergebnisse reproduzieren. In einigen führte die intensivierte Glukosekontrolle sogar zu einem Anstieg der Sterblichkeit.

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Zu diesen Studien gehörte die australische „Normoglycemia in Intensive Care Evaluation–Survival Using Glucose Algorithm Regulation“ oder NICE-SUGAR-Studie. Dort führte der Versuch, den Blutzuckerwert konstant auf unter 115 mg/dl zu senken, zu einem Anstieg der Sterberate um 14 Prozent (NEJM 2009; 360: 1283-97). Einen möglichen Grund sehen Simon Finfer vom George Institute for Global Health in Sydney in einer Post-hoc-Analyse in der häufigen Rate von Hypoglykämien.

Bei nicht weniger als 45 Prozent der Patienten war der Blutzucker im Verlauf der Intensivbehandlung zumindest einmal auf 41 bis 70 mg/dl abgerutscht (moderate Hypoglykämie). Unter der intensivierten Insulintherapie betrug der Anteil sogar 82,4 Prozent, im Kontrollarm waren es 15,8 Prozent. Eine schwere Hypoglykämie mit einem Abfall des Blutzuckers auf 40 mg/dl oder darunter trat bei 3,7 Prozent der Patienten auf (6,9 Prozent bei einer intensivierten Insulintherapie 0,5 Prozent im Kontrollarm).

Es ist durchaus möglich, dass die Hypoglykämie-Rate in Wirklichkeit noch höher lag, da der Blutzucker heute noch nicht kontinuierlich, sondern in Einzelmessungen erfolgt. Die Intervalle in der NICE-SUGAR-Studie betrugen im Durchschnitt 2,5 Stunden, bei einer intensivierten Insulintherapie war eine stündliche Messung vorgesehen.

Wie Finfer jetzt berichtet, war die Sterberate von Patienten, bei denen eine Hypoglykämie diagnostiziert wurde, signifikant erhöht: Eine moderate Hypoglykämie steigerte die Mortalität um 41 Prozent, bei Patienten mit schwerer Hypoglykämie war das Risiko sogar 2,10-fach erhöht. Eine Kausalität beweist dies dennoch nicht, da die Hypoglykämien nicht unmittelbarer Auslöser des Todes war.

Gegenübergestellt wurden die Sterberaten im gesamten Verlauf der Behandlung auf Intensivstation. Finfer kann deshalb nicht ausschließen, dass die Blutzuckerabfälle nur ein Marker für einen schweren Krankheitsverlauf waren, der für den Tod der Patienten verantwortlich war. Ein kausaler Zusammenhang erscheint den Autoren jedoch plausibel, weil die Hypoglykämie nicht nur die Energieversorgung des Gehirns gefährdet.

Es komme auch zu Störungen des autonomen Nervensystems, zu Änderungen des Blutflusses, zu einer Aktivierung von weißen Zellen und zur Freisetzung von entzündlichen Mediatoren und Zytokinen, schreiben sie. Über eine Verlängerung des QT-Intervalls könnte eine schwere Hypoglykämie sogar tödliche Herzinfarkte auslösen.

Der Kommentator Irl Hirsch von der University of Washington School of Medicine in Seattle hält es angesichts dieser Unsicherheit für ratsam, die Blutzuckerziele nicht zu anspruchsvoll zu setzen. Eine Klärung erwartet er in Zukunft vom Einsatz von Glukosesensoren, die eine kontinuierliche Blutzuckermessung ermöglichen. Die technische Entwicklung macht auf diesem Gebiet derzeit Fortschritte. Kürzlich beschäftigte sich die FDA auf einer Tagung mit den Möglichkeiten, die ein „künstliches Pankreas“ bieten könnte. © rme/aerzteblatt.de

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Avatar #110206
kairoprax
am Freitag, 21. September 2012, 12:00

intensivierte Insulintherapie auch ambulant riskant

Möglicherweise ist die intensivierte Insulintherapie auch auf dem ambulanten Sektor nichtvohne Risiko. In diesem Jahr bin ich zu vier hypoglyämischen Zuständen gerufen worden, zum Glück ist kein Fall davon tödlich ausgegangen.
Die Frage ist, ob eine laschere Zuckereinstellung nicht die bessere ist.

Dr.Karlheinz Bayer, Bad Peterstal
LNS

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