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Medizin

Häufigere Revisionen bei Hüftkappen-Prothesen

Dienstag, 2. Oktober 2012

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Bristol – Die bevorzugt bei jüngeren Patienten eingesetzten Hüftkappen-Prothesen, eine Variante der umstrittenen Metall-auf-Metall-Gelenkimplantate, müssen deutlich häufiger ausgetauscht werden als Totalendoprothesen der Hüfte (TEP). Dies geht aus einer aktuellen Analyse des National Joint Registry im Lancet (2012; doi: 10.1016/­S0140-­6736­(12)60989-1) hervor.

Die stärkere körperliche Aktivität junger Menschen wirkt sich negativ auf die Haltbarkeit der meisten TEP aus. Die Implantatüberlebenszeiten sind häufig kürzer als bei älteren Menschen. Gleichzeitig gestaltet sich der Austausch manchmal schwieriger, da die Lockerungen mit einem Abbau von Knochenmasse einhergehen können. Hüftkappen-Prothesen scheinen diese Probleme zu beheben. Sie sind „knochensparend“, was eine spätere Revision erleichtert.

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Ein größerer Gelenkkopf senkt das Risiko von Luxationen, und die Verwendung von Metall-auf-Metall-Gleitpaarungen sollte eine schnellere Abnutzung bei starker Belastung verhindern. Hüftkappen-Prothesen haben jedoch auch Nachteile. Dazu zählt die Gefahr von Frakturen des erhaltenen Oberschenkelhalses, möglich sind auch aseptische Lockerungen, und schließlich bestehen Bedenken hinsichtlich des feinen Metall-Abriebs.

Die Kobalt und Chrom-Ionen sind im Blut nachweisbar mit bisher nicht absehbaren Folgen (auch wenn ein erhöhtes Krebsrisiko durch Studien vorerst entkräftet wurde). Eine erste Warnung war die Rücknahme von Oberflächensystemen durch den Hersteller Depuy im Oktober 2010, die durch eine Analyse des National Joint Registry veranlasst wurde. Im März 2012 kam eine weitere Analyse zu dem Ergebnis, dass Metall-auf-Metall-Gleitpaarungen mit einer erhöhten Rate von Revisionen einhergehen (Lancet 2012; 379: 1199-1204).

Jetzt legt das Team um Ashley Blom von der Universität Bristol eine weitere Analyse des weltweit größten Endoprothesenregisters vor. Sie betreffen 31.932 von mehr als 400.000 Operationen, in denen die Patienten aus England und Wales eine Hüftkappen-Prothese erhalten haben. Deren Überlebenszeiten hingen sehr stark vom Geschlecht des Patienten und der Größe des implantierten Gelenkkopfes ab. Die Revisionsraten waren bei Frauen höher als bei Männern.

Ein kleiner Gelenkkopf verschlechterte das Ergebnis ebenfalls. Blom gibt die 5-Jahresrevisionsraten bei Frauen mit 6,1 Prozent (46mm-Gelenkkopf) bis 8,3 Prozent (42 mm-Gelenkkopf) an. Bei Männern schwankte sie zwischen 2,6 Prozent (54 mm-Gelenkkopf) und 4,1 Prozent 46 mm-Gelenkkopf). Das sind deutlich schlechtere Ergebnisse als bei den häufig verwendeten 28 mm-Metall-auf-Polyethylen-TEP, deren 5-Jahresrevisionsraten in England und Wales zwischen 1,5 und 1,9 Prozent liegen.

Diese Zahlen lassen allerdings unberücksichtigt, dass Hüftkappen-Prothesen vor allem bei jungen aktiven Menschen eingesetzt werden, bei denen eine erhöhte Revisionsrate (auch für TEP) bekannt ist. Blom kann in einer Multivariat-Analyse, die weiterhin signifikante Hazard Ratios liefert, zwar das Alter der Patienten berücksichtigen, nicht aber das Aktivitätslevel. Es ist durchaus denkbar, dass sich Orthopäden bevorzugt bei sportlich aktiven Patienten (und dies unabhängig vom Alter) für eine Hüftkappen-Prothese entscheiden.

Metall-Hüftendoprothesen: Was Ärzte Patienten raten können

Die orthopädischen Fachgesellschaften sprechen sich gegen eine generelle Verurteilung von Metallprothesen aus und geben Empfehlungen für eine differenzierte Beurteilung. Die Telefone stehen derzeit nicht still bei Prof. Dr. med. Klaus-Peter Günther, Direktor der Orthopädischen Klinik am Universitätsklinikum Dresden.

Diese und andere „Confounder“ lassen sich in retrospektiven Analysen von Patientenregistern niemals ganz ausschließen. Der Editoriaist Art Sedrakyan vom Weill Cornell Medical College in New York gibt außerdem zu bedenken, dass die bessere Beweglichkeit und Belastbarkeit einer größeren Hüftkappen-Prothese die Nachteile einer kürzeren Haltbarkeit aufwiegen könnte.

Sedrakyan plädiert deshalb für eine individuelle Entscheidung. Frauen mit kleinen Hüftgelenken sollte eher von einer Hüftkappen-Prothese abgeraten werden, während Männer mit großen Implantaten keine Nachteile hätten. Auf jeden Fall vermieden werden sollte, dass die Hersteller ihre Hüftkappen-Prothesen aggressiv für die „jungen und aktiven“ Patienten bewerben, da sie dann auch für nicht ganz so junge und nicht ganz so aktive Patienten attraktiv werden, die mit anderen Hüftprothesen besser bedient wären. © rme/aerzteblatt.de

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