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Medizin

Hormonersatztherapie senkt Herzinfarktrisiko

Mittwoch, 10. Oktober 2012

dpa

Kopenhagen – Zehn Jahre nach der Women’s Health Initiative, die die Indikation der früher weit verbreiteten postmenopausalen Hormonersatztherapie infrage stellte, kommt eine Studie im Britischen Ärzteblatt (BMJ 2012; 345: e6409) zu einem gegenteiligen Ergebnis: Die zehnjährige Östrogentherapie senkte dort die Rate von Todesfällen oder Herzerkrankungen, ohne dass es zu einem Anstieg bei Krebserkrankungen, venösen Thromboembolien oder Schlaganfällen kam.

Die Women’s Health Initiative (WHI) hatte im Juli 2002 wie ein Blitz eingeschlagen. Die randomisierte klinische Studie mit mehr als 16.000 Teilnehmerinnen hatte ergeben, dass die Hormontherapie mit Estrogen (plus Progestin, um Uteruskarzinome zu verhindern) nicht vor Herz-Kreislauf-Erkrankungen schützt, wie dies zuvor angenommen wurde. Herzinfarkt und Schlaganfall traten vielmehr häufiger auf als im Placebo-Arm. Hinzu kam noch eine erhöhte Rate von Mammakarzinomen und venösen Thromboembolien, die die bekannte protektive Wirkung der Hormone gegen die Osteoporose in den Schatten stellte.

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Die WHI-Studie war nach einer Zwischenauswertung abgebrochen worden, und in den Folgemonaten schränkten dann nach und nach die gynäkologischen Fachgesellschaften ihre Empfehlungen ein. Sie hatten in den Jahren zuvor die „Hormonersatztherapie“ zu einer quasi natürlichen Substitution erklärt, die Frauen vor den negativen Folgen der Menopause schützen sollte.

Die neuen Empfehlungen führten zu einem deutlichen Rückgang der Verordnung von Hormonpräparaten. Zu den positiven Auswirkungen gehörte ein Rückgang der Brustkrebsrate. Östrogenpräparate werden heute in der Postmenopause nur noch zur Linderung klimakterischen Beschwerden eingesetzt, nicht aber zur Vorbeugung chronischer Erkrankungen.

Die Ergebnisse der WHI-Studie hatten 2002 auch zum Abbruch der Danish Osteoporosis Prevention Study geführt. Diese Studie hatte Anfang der 90er Jahre 1.006 postmenopausale Frauen auf eine Hormontherapie (bei erhaltenem Uterus plus Gestagen) oder eine Kontrollgruppe randomisiert. Die Therapie erfolgte mit einem synthetischen 17-beta-Estradiol (WHI-Studie: konjugiertes equines Östrogen), das bei den Frauen mit Uterus mit einem Gestagen (Norethisteron gegenüber Medroxyprogesteron in der WHI-Studie) kombiniert war. Zum Zeitpunkt des Studien und Therapieabbruch waren die Frauen bereits 10 Jahre behandelt worden (WHI-Studie: 5,2 Jahre).

Wie Louise Lind Schierbeck von der Hvidovre Hospital in der Nähe von Kopenhagen berichtet, gab es 2002 eigentlich keinen Grund die Danish Osteoporosis Prevention Study abzubrechen: Unter der Hormontherapie waren es erst zu 15 Todesfällen gekommen gegenüber 26 Todesfällen in der Vergleichsgruppe (Hazard Ratio HR 0,57; 95-Prozent-Konfidenzintervall 0,30-1,08). Den Endpunkt Tod oder Herz-Kreislauf-Erkrankung hatten 16 Frauen gegenüber 33 Frauen in der WHI-Studie erreicht (HR 0,48; 0,26-0,87). Auch eine erhöhte Krebsrate (36 versus 39 Fälle; HR 0,92) war nicht erkennbar. Brustkrebserkrankungen traten ebenfalls tendenziell seltener auf (10 versus 17, HR 0,58). Auch bei der geringen Zahl der tiefen Venenthrombosen (2 versus 1) und der Schlaganfälle (11 versus 14) war kein Sicherheitsrisiko erkennbar.

Die Teilnehmerinnen der Studie wurden nach dem Abbruch der Studie (und der Östrogentherapie) noch 6 weitere Jahre beobachtet, ohne dass sich an dem Ergebnis etwas änderte: Die Zahl der Todesfälle blieb im Arm der ehemaligen Hormontherapie (33 versus 40) geringer, ebenso die Zahl der Herzinsuffizienzen (3 versus 8) und der Herzinfarkte (3 versus 5).

Ein wesentlicher Unterschied zur WHI-Studie dürfte das geringere Alter der Teilnehmerinnen (50 Jahre versus 64 Jahre in der WHI-Studie) sein. Der Beginn der Menopause lag im Durchschnitt erst 0,7 Monate (versus 10 Jahre in der WHI-Studie) zurück. Schierbeck verweist in diesem Zusammenhang auf zwei nachträgliche Subgruppen-Analyse der WHI-Studie.

Dort wurde für jüngere Teilnehmerinnen im Alter von 50 bis 59 Jahren ebenfalls kein erhöhtes Risiko für einen Herzinfarkt gefunden (JAMA 2007; 297: 1465-1477 und Arch Intern Med. 2006; 166: 357-65). Es handelte sich aber um nachträgliche Auswertungen, deren Beweiskraft aus statistischen Gründen begrenzt ist.

Auch die dänische Studie weist Schwächen auf. Dazu gehört zum einen die wesentlich geringere Teilnehmerzahl, zum anderen schränkt das offene Design (kein Placebo-Arm) die Evidenz ein. Auch die Tatsache, dass die Studie ursprünglich ein anderes Ziel (Prävention der Osteoporose) verfolgte, dürfte ein Mangel sein. Es bleibt deshalb abzuwarten, ob sich die Ergebnisse auf die Empfehlungen in den Leitlinien auswirken werden. © rme/aerzteblatt.de

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