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Medizin

Bypass bei Diabetikern günstiger als Stent

Montag, 5. November 2012

© dapd

New York City – Diabetiker mit einer Mehrgefäßerkrankung der Koronarien haben nach einer Bypass-Chirurgie langfristig bessere Überlebenschancen als nach einer perkutanen koronaren Intervention. Dies kam in einer randomisierten klinischen Studie heraus, die auf der Jahrestagung der American Heart Association in Los Angeles vorgestellt und im New England Journal of Medicine (2012; doi: 10.1056/NEJMoa1211585) publiziert wurde. Eine weitere Analyse ergab, dass die Bypass-Operationen trotz höherer Ausgaben kosteneffektiv sind.

Herzchirurgen und interventionelle Kardiologen bieten bei der koronaren Herzkrankheit konkurrierende Therapieverfahren an. Die Bypass-Operation verspricht eine langfristige Umgehung der stenosierten Herzkranzgefäße, ist aber mit einem nicht ganz risikolosen chirurgischen Eingriff verbunden. Die perkutane koronare Intervention ist ohne Operation über einen Herzkatheter möglich, doch die Dilatation der stenosierten Arterien mit einem Stent ist häufig von kurzer Dauer, da viele Stents nach einiger Zeit von Gewebe überwuchert werden und erneut stenosieren.

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Vor allem bei Mehrgefäßerkrankungen, die bei Diabetikern häufiger als bei Nichtdiabetikern sind, waren die Langzeitergebnisse in früheren Vergleichsstudien in der Regel nach einer Bypass-Operation besser. Die Stents haben sich allerdings verbessert. Statt der „nackten“ Maschendrahtprothesen werden heute Materialien verwendet, die über einen längeren Zeitraum Immunsuppressiva oder schwache Zytostatika freisetzen, die eine rasche Restenose verhindern. Das Risiko einer späteren Stentthrombose wird durch eine duale Antithrombozytentherapie verhindert, die in der Regel mit Acetyl­salicylsäure (ASS) und Clopidogrel durchgeführt wird.

Die „Future Revascularization Evaluation in Patients with Diabetes Mellitus: Optimal Management of Multivessel Disease“ oder FREEDOM-Studie sollte prüfen, ob vor diesem Hintergrund die PCI jetzt zu gleichwertigen Ergebnissen kommt wie eine Bypass-Operation. Dieses Ziel wurde, wie das Team um Valentin Fuster vom Mount Sinai School of Medicine in New York City berichtet, nicht erreicht.

Für die Studie wurden an international 140 Zentren insgesamt 1.900 Patienten auf die beiden konkurrierenden Therapien randomisiert. Sie waren aus einer Gruppe von fast 33.000 Patienten ausgewählt worden. Die Einschlusskriterien waren strikt. Verlangt wurde ein Diabetes mellitus und eine angiographisch bestätigte Mehrgefäßerkrankung mit Stenosen von mehr als 70 Prozent an mindestens zwei epikardialen Arterien, die mindestens zwei unterschiedliche Myokardareale versorgen mussten.

Ausgeschlossen waren Patienten mit einer Hauptstammstenose der linken Koronararterie (die eine eindeutige Indikation für eine Bypass-Operation ist). Das mittlere Alter der Patienten war 63 Jahre, der Anteil der Frauen betrug 29 Prozent, 83 Prozent der Patienten hatten eine Dreigefäßerkrankung.

Primärer Endpunkt war der Composite aus Tod, Herzinfarkt oder Schlaganfall. Er wurde in der 5-Jahres-Analyse von 26,6 Prozent der PCI-Patienten, aber nur von 18,7 Prozent der Bypass-Patienten erreicht. Der Vorteil der Bypass-Operation war vor allem auf Unterschiede in der Rate der Herzinfarkte und der Todesfälle zurückzuführen. Sie traten signifikant seltener auf als nach einer PCI.

Schlaganfälle waren dagegen nach der PCI häufiger (5,2 versus 2,4 Prozent). Sie sind ein bekanntes Risiko herzchirurgischer Eingriffe. Der „härteste“ Endpunkt, die Sterberate, war unter der PCI mit 16,3 Prozent gegenüber der Bypass-Operation (10,9 Prozent) signifikant höher. Dieser Nachteil der PCI war in allen Untergruppen wie Alter, Geschlecht, Zahl der blockierten Koronarien oder Schweregrad der Erkrankung gleich. Für Fuster ist das Ergebnis deshalb eindeutig. Es sollte deshalb in die Empfehlungen für die Behandlung von Diabetiker mit Mehrgefäßerkrankung in die Leitlinie einfließen, meint der renommierte Herzchirurg.

In einer begleitenden Studie kommt Elizabeth Magnuson vom Mid-America Heart Institute in Kansas City zu dem Ergebnis, dass die Mehrkosten einer Bypass-Operation langfristig vertretbar sind. Die Behandlungskosten im Krankenhaus waren zwar in der FREEDOM-Studie um 8.622 US-Dollar höher als nach einer PCI. Wegen der verminderten Zahl von Komplikationen in den folgenden 5 Jahren würden sich die Mehrkosten jedoch auf etwa 3.600 US-Dollar vermindern.

Wegen der geringeren Sterberate sei die Therapie am Ende kosteneffektiv, findet die Gesundheitsökonomin. Für den Gewinn eines Lebensjahres in guter Lebensqualität („quality-adjusted life-year“, QALY) müssten nur 8.132 US-Dollar aufgewendet werden. Das sei deutlich weniger als die 50.000/QALY, die allgemein als Grenze für eine vertretbare Kosteneffektivität angesehen würden. © rme/aerzteblatt.de

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