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Medizin

Aortenaneurysma: Vorteile der endovaskulären Reparatur schwinden mit den Jahren

Freitag, 23. November 2012

Symptomatisches abdominales Aortenaneurysma, Kontrastmittel-verstärkte Computertomographie (* intaktes Aortenaneurysma mit Kontrastmittel-durchströmtem Lumen und zirkulärem Thrombosesaum).

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Minneapolis – Die Möglichkeit Gefäßprothesen der Aorta über einen Katheter zu platzieren, senkt zwar das Letalitätsrisiko gegenüber einer offenen Operation. Die Langzeitergebnisse waren in einer randomisierten klinischen Studie im New England Journal of Medicine (2012; 367: 1988-1997) jedoch nicht besser.

Von den 40.000 Patienten, die sich jedes Jahr in den USA einer offenen Operation zur Reparatur eines Aortenaneurysmas unterziehen, sterben 1.250 oder 3,1 Prozent in der postoperativen Phase. Die Deutsche Gesellschaft für Gefäßchirurgie hält in einer Leitlinie eine Letalität von bis zu 5 Prozent für vertretbar. Damit gehört die Operation zu den gefährlichsten elektiven Eingriffen in der Chirurgie. In den 1990er Jahren wurden deshalb Prothesen entwickelt, die auch über die Leistenarterie eingesetzt werden können. Die Letalität ist nach dieser endovaskulären Aneurysmaausschaltung deutlich geringer. Die Leitlinie hält einen Sterberate von maximal 2 Prozent für akzeptabel.

Die Erfahrungen zeigen jedoch, dass die Langzeitergebnisse nach der offenen Operation tendenziell besser sein könnten. In der britischen „United Kingdom Endovascular Repair“ oder EVAR 1-Studie und der niederländischen „Dutch Randomized Endovascular Aneurysm Management“ oder DREAM-Studie wurde der Zeitpunkt, an dem sich die Sterbekurven in den Kaplan-Meier Plots kreuzen, nach etwa 2 Jahren erreicht.

In der jetzt publizierten „Open versus Endovascular Repair“ oder OVER-Studie gingen die Vorteile einer geringen operativen Letalität der endovaskulären Aneurysmaausschaltung nach etwa 3 Jahre verloren. Danach kreuzen sich auch in der Publikation von Frank Lederle vom Veterans Affairs Medical Centers in Minneapolis und Mitarbeiter die Kurven in den Kaplan-Meier Plots. Die Unterschiede sind allerdings gering. Auch nach 8 Jahren war der Vorteil für die offene Operation nicht signifikant.

Nach im Mittel 5,2 Jahren waren in beiden Studienarmen jeweils ein Drittel der Patienten verstorben, die wenigstens allerdings an einem Aneurysma oder den Folgen der Intervention: Auf diese Ursachen entfielen nur 16 von 146 Todesfällen nach der offenen Operation (davon 13 in den ersten 30 Tagen). Nach der endovaskulären Aneurysmaausschaltung wurden nur 12 von 146 Todesfällen durch Aneurysma oder Intervention verursacht. Hier kam es aber zusätzlich bei 6 Patienten zur Aneurysmaruptur.

Rupturiertes abdominales Aortenaneurysma: Eine Bestandsaufnahme

Das abdominale Aortenaneurysma (AAA) ist eine Dilatation der Hauptschlagader auf ihrem Weg durch das Abdomen. In deutschen Krankenhäusern wurden im Jahr 2000 insgesamt 11 697 Patienten wegen eines asymptomatischen, nicht rupturierten AAA (ICD 10: I71.4) behandelt, im Jahr 2010 waren es 13 586 Fälle.

Die Erklärung liefert zum einen das hohe Alter der Patienten von 70 Jahren zum Zeitpunkt von endovaskulärer oder offener Aneurysmaausschaltung. Zum anderen fallen ein ungünstiges  kardiovaskuläres Risikoprofil und eine hohe Krebsrate auf. Fast alle Patienten waren aktive oder ehemalige Raucher, die meisten hatten eine Hypertonie und bei einem Drittel war bereits eine koronare Revaskularisierung durchgeführt worden.

Dies könnte bedeuten, dass die Meidung von Risikofaktoren und eine optimale medikamentöse Begleittherapie wichtiger sein könnten als die Aneurysmaausschaltung. Der Editorialist Joshua Beckman vom Brigham and Women's Hospital in Boston hält die endovaskuläre Aneurysmaausschaltung trotz der absehbar schlechteren Langzeitergebnisse übrigens weiterhin für die bessere Wahl. Er begründet dies mit dem geringeren prozeduralen Risiko und der schnellere Erholungsphase, was angesichts der begrenzten Lebenserwartung der Patienten wichtige Argumente sind. © rme/aerzteblatt.de

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