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Medizin

Herzinsuffizienz: Medikamente wirken außerhalb klinischer Studien anders

Mittwoch, 28. November 2012

Sebastian Kaulitzki Fotolia

Durham/Stockholm – In klinischen Studien haben Aldosteronantagonisten beein­druckende Ergebnisse erzielt. In der täglichen Praxis scheint es nach einer Publikation im US-amerikanischen Ärzteblatt (JAMA 2012; 308: 2097-2107) häufiger Probleme zu geben. Anders ist die Situation bei ACE-Hemmern und Angiotensin-Antagonisten. Sie waren in einer weiteren Publikation (JAMA 2012; 308: 2108-2117) auch bei Patienten mit einer diastolischen Herzinsuffizienz wirksam, bei denen randomisierte Studien bislang keine sichere Wirkung belegen konnten.

Die Teilnehmer von randomisierten klinischen Studien werden durch genau definierte Ein- und Ausschlusskriterien gezielt ausgewählt. Häufig sind alte oder multimorbide Patienten unterrepräsentiert, bei denen die Medikamente später im täglichen Alltag bevorzugt eingesetzt werden. Eine, wenn auch umstrittene Möglichkeit der Nachkontrolle bietet die Analyse von Krankenregistern. Diese sammeln Daten von Patienten, die nach der Zulassung der Medikamente behandelt wurden. Die elektronische Erfassung von Krankendaten ermöglicht heute oft einen Abgleich über verschiedene Datenbanken.

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So konnten Adrian Hernandez vom Duke Clinical Research Institute in Durham und Mitarbeiter ermitteln, ob US-Senioren mit einer Herzinsuffizienz, denen zulasten von Medicare Aldosteronantagonisten verordnet wurden, später seltener als andere Patienten hospitalisiert wurden oder gestorben sind.

Die Besonderheit bei Aldosteronantagonisten: Obwohl die beiden Wirkstoffe Spirono­lacton und Eplerenon in klinischen Studien Mortalität und Hospitalisierungsrate deutlich gesenkt haben, werden sie in der Praxis selten eingesetzt. Die Ärzte fürchten die Komplikation einer Hyperkaliämie, die ohne weitere Vorwarnung zum Herz-Kreislauf-Stillstand führen kann.

Tatsächlich wurden von den US-Senioren, die mit einem Aldosteronantagonisten behandelt wurden, in den ersten 30 Tagen 2,9 Prozent wegen einer Hyperkaliämie hospitalisiert. Im Verlauf des ersten Jahres stieg die Rate auf 8,9 Prozent. Das war nicht nur deutlich mehr als in der Kontrollgruppe (1,2 und 6,3 Prozent) von Herzinsuffizienz-Patienten, die andere Medikamente erhalten hatten.

Die Rate lag auf deutlich höher als in der randomisierten Studie zu Eplerenon, wo innerhalb der Nachbeobachtungszeit von 21 Monaten nur 0,3 Prozent der Patienten wegen einer Hyperkaliämie hospitalisiert wurden (NEJM 2011; 364: 11-21). Neben den Hyperkaliämien war auch die kumulative Inzidenz von Arrhythmien (5,4 versus 3,9 Prozent) und die elektive Hospitalisierung zur Implantation eines Schrittmachers (6,5 versus 4,2 Prozent) höher.

Auch die beachtliche Reduktion der Sterblichkeit – Spironolacton hatte sie in der Zulassungsstudie um 30 Prozent, Eplerenon um 24 Prozent vermindert – ist in der Analyse von Hernandez nicht mehr erkennbar: Von den mit Aldosteronantagonisten behandelten Patienten waren nach 3 Jahren 49,9 Prozent gestorben, in der Kontrollgruppe waren es 51,2 Prozent.

Warum die Aldosteronantagonisten im klinischen Alltag nicht halten, was die klinischen Studien versprechen, ist unklar. Hernandez vermutet, dass sie wegen der Gefahr von Elektrolytstörungen weniger konsequent eingesetzt werden. Wie immer in Registerstudien lassen sich „Confounder“ nicht völlig ausschließen. So bleibt es möglich, dass die Ärzte Aldosteronantagonisten eher bei Patienten mit höherem Sterberisiko einsetzen. Dies könnte einen Vorteil der Medikation verschleiern.

Einschränkungen bestehen auch zu der Analyse von Lars Lund vom Karolinska Institut in Stockholm, der die Daten des schwedischen Herzinsuffizienzregisters (RiksSvikt) ausgewertet hat. Dabei ging es um die Frage, ob ACE-Hemmer oder Angiotensinrezeptorblocker (ARB) auch bei Patienten mit Herzinsuffizienz bei erhaltenen linksventrikulärer Pumpfunktion (auch diastolische Herzinsuffizienz genannt) die Prognose verbessern.

In drei randomisierten klinischen Studien zu Candesartan, Irbesartan und Perindopril waren hier keine eindeutigen Vorteile gefunden worden. Im klinischen Alltag könnten die Ergebnisse jedoch besser sein.

Lund dokumentiert einen Anstieg der 1-Jahresüberlebensrate von 69 auf 86 Prozent und der 5-Jahresüberlebensrate von 32 auf 55 Prozent. Zu bedenken ist allerdings, dass Lund alle Patienten mit einer linksventrikulären Pumpfunktion von mehr als 40 Prozent einschloss, darunter viele, die nicht die üblichen Kriterien der diastolischen Herzinsuffizienz erfüllten.

Hinzu kommt, dass Ärzte außerhalb der Klinik die Bestimmung der Pumpfunktion nicht so penibel betreiben (vor allem wenn sich daraus keine therapeutischen Konsequenzen ergeben). Der Editorialist James Fang vom University Hospitals Case Medical Center in Cleveland hat deshalb Zweifel, dass die Register-Analyse tatsächlich die Wirksamkeit von ACE-Hemmer und ARB bei der diastolischen Herzinsuffizienz belegt. © rme/aerzteblatt.de

Kommentare

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Avatar #1976
barabasch-riedel
am Donnerstag, 29. November 2012, 12:43

Draussen anders wie drinnen . . .

Ah, guck'emol da . . . die Wissenschaft entdeckt ihren Elfenbeintumr (?) - so interpretiere ich die in dem Artikel diskutierte "Auffälligkeit", für die sie den Begriff "bias" eigens erfunden - im Artikel aber nicht verwendet hat. Der Mensch in Studien als Patient ist eben - so geht nun 'mal die Psycho-Logik - "markiert", ebenso wie der Mensch, der die Studie durchführt und es kann keiner, der ein Wissen von etwas hat so tun, als habe er es nicht: es färbt auf das Verhalten ab (wie ja bekanntlich sogar das Un-Bewußte (Wissen) . . . Aber "in der freien Wildbahn" ist der leidende Mensch dann wieder "bei sich" allein, hat mit Adherence und Compliance zu tun, mit Willen und Un-Willen, mit Gefühlen und Befinden und Un-Lust bis hin zu Un-Glauben (an die Medikamente z.B.). Als einer, der das Leben ausserhalb Studien gut kennt und auch Kenntnis hat vom Leben in Studien freut mich, dass dieses Thema der Übertragbarkeit von Studiendaten ins "real life" an-thematisiert ist - nun muss es nur noch ordentlich und korrekt Wissen schaffend angegangen werden, um das Pflänzchen der Akzepttanz dieser Problematik ordentlich wachsen zu lassen ! Aber eine solche Situation gab's ja auch schon 'mal beim Thema "Placebo" und das ist doch recht trefflich aufgearbeitet worden in den öletzten 20 Jahren . .Zuversicht, verlass' mich nicht also,
meint,
Dr. Richard Barabasch
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