Medizin
Kardiovaskuläre Sekundärprävention: Diät übertrifft Medikament
Dienstag, 4. Dezember 2012
Toronto – Eine gesunde Ernährung kann die Wirkung von Medikamenten zur Sekundärprävention von Herzinfarkt und Schlaganfall unterstützen. Dies belegen begleitende Untersuchungen zu zwei randomisierten klinischen Studien in Circulation (2012; 126: 2705-2712). Im direkten Vergleich erzielte eine gesunde Kost sogar eine größere Wirkung als der in den Studien evaluierte Angiotensin-Antagonist.
In der ONTARGET- und in der TRANSCEND-Studie hatte der Hersteller Boehringer Ingelheim seinerzeit den Stellenwert von Telmisartan in der Sekundärprophylaxe bei manifester kardiovaskulärer Erkrankung untersuchen lassen. Da nur eine geringe Auswirkung zu erwarten war, nahmen 31.546 Erwachsene aus 40 Ländern an den beiden Studien teil. Diese Anzahl verhieß auch bei einer geringen Effektstärke ein signifikantes Ergebnis. Telmisartan erwies sich in der ONTARGET-Studie als gleichwertig zu einem ACE-Hemmer. In der TRANSCEND-Studie wurde, wenn auch nur in einem sekundären Endpunkt, ein leichter Vorteil gegenüber Placebo erzielt: Der Composite aus Herz-Kreislauf-Tod, Herzinfarkt und Schlaganfall wurde um 13 Prozent gesenkt.
Wesentlich erfolgreicher als das Medikament war, wenn man so will, die gesunde Ernährung der Teilnehmer. Diese wurde zwar nicht wie die Medikamente einer randomisierten Prüfung unterzogen. Dies ist bei einer Ernährung auch schwerlich möglich: Niemand lässt sich gerne vorschreiben, was er essen soll, und ein doppelblindes Design ist kaum vorstellbar.
Doch die Ernährungsforscherin Mahshid Dehghan vom Population Health Research Institute an der McMaster Universität hat zu Beginn der Studie Fragebögen von den Teilnehmern ausfüllen lassen. Sie konnte dabei auf die Erfahrungen der INTERHEART-Studie zurückgreifen, die seinerzeit zu dem Ergebnis gekommen war, dass 90 Prozent aller Herzinfarkte auf modifizierbare Risikofaktoren zurückzuführen sind, unter anderem auch auf eine ungesunde Ernährung.
Dies ließ hoffen, dass sich während der Nachbeobachtungszeit von 56 Monaten in der ONTARGET- und in der TRANSCEND-Studie ein Einfluss der Ernährung nachweisen lässt. Um diesen nachzuweisen, teilte Dehghan die Studienteilnehmer nach der Qualität der Ernährung in fünf Gruppen (Quintile) ein. In der Bewertung orientierte sie sich an den Alternative Healthy Eating Index, den Forscher der Harvard Universität in Boston entwickelt haben. Er fordert eine hohe Zufuhr von Obst und Gemüse, Vollkornprodukten und Proteinen aus Fisch, Geflügel, Bohnen und Nüssen und die Meidung von „rotem“ Fleisch.
Dehghan kann tatsächlich eine Auswirkung der Kost dokumentieren: Im Quintil mit der gesündesten Ernährung kam es signifikant seltener zu weiteren kardiovaskulären Ereignissen als im Quintil mit der ungesündesten Ernährung: Die Zahl der kardiovaskulären Todesfälle wurde um 35 Prozent, die der neuen Herzinfarkte um 14 Prozent gesenkt. Es kam zu 28 Prozent weniger Herzinsuffizienzen und zu 19 Prozent weniger Schlaganfällen. Im direkten Vergleich waren die Auswirkungen der Diät damit deutlich größer als die Einnahme von Telmisartan.
Für Dehghan gibt es allerdings keinen Grund hier eine Konkurrenz zu sehen. Die gesunde Ernährung ist für sie eine sinnvolle und äußerst wirkungsvolle Ergänzung zur medikamentösen Therapie mit Aspirin, Angiotensin-Modulatoren (ACE-Hemmer oder Angiotensinblocker), Lipidsenkern und Betablockern, die in der Sekundärprävention bei Herzkreislauferkrankungen als evidenzbasiert angesehen werden. © rme/aerzteblatt.de
Diät und Lebensweise sind die Therapie - pharmazeutische Produkte adjuvant!
Mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit geht die Umkehr sogar noch weiter, und die Lebensführung muß als Therapie angesehen werden, während die Gabe von Medikamenten lediglich Begleitsymptome korrigieren hilft.
In der Ärztezeitung von heute steht im Beitrag "Jeder Achte spricht auf Medikamente nicht an", daß Patienten mit fünf oder mehr Blutdrucksenkern ein um 21 Prozent höheres Risiko für Herzinfarkt oder Schlaganfall hätten als Patienten, die nur drei oder weniger Antihypertensiva einnahmen.
Ist es nicht paradox, den Blutdruck medikamentös auf einen fiktiven Wert von 120/80 senken zu wollen, ohne die Ursachen des Hochdrucks zu beachten? Diese sind in erster Linie doch Übergewicht, Bewegungsmangel, Streß, Nikotinkonsum, Alkohol und nur selten ein gestörter Renin-Angiotensoinmechanismus. Und bringe ich einen übergewichtigen, gestreßten und unsportlichen Raucher nicht in zusätzliche Gefahr, wenn ich den Hochdruck, den sein Körper als Überlebenschance entwickelt hat drücke?
Es wird immer nur verglichen, ob sich das Medikament A oder B als Sieger aus einem solchen sinnentstellten Vorgehen herausstellt. Nie kommt man auf die Idee, Kohorzten zu bilden aus Diatwilligen und Uneinsichtigen, von Raucherentwöhnungstrainung versus Lipidsenker oder von Sportbeginn gegen ACE-Hemmer, Betablocker und Diuretikum.
Wir machen sehenden Auges eine falsche Medizin und nennen die auch noch evidenzbasiert und leitlinienkonform.
Dr.Karlheinz Bayer, Bad Peterstal
Ernährung u n d Medikation bei kardiovaskulärer Sekundärprophylaxe
1. lässt sich gesunde Ernährung nicht standardisieren oder normieren;
2. mangelhafte Compliance/Adhärenz bei Medikation und Diät sind Beratungsalltag.
Wesentliche Kritik an den oben zitierten Studienergebnissen aus "Circulation" ist, dass es sich nicht um eine echte prospektive Ernährungsstudie bei CVR und CVD handelt, sondern um eine Fall-Kontroll-follow-up-Studie, die bei ONTARGET und TRANSCEND auf die ursprünglichen Studienhypothesen draufgesattelt wurde. Die AutorInnen schreiben selbst, dass bei der Ernährung keine Randomisierung und Verblindung möglich sind, weil jeder sieht, was er isst und dynamische Veränderungen der Gewohnheiten denkbar sind ("because of the impossibility of patient blinding, substantial noncompliance over time, and crossover").
Die ex-post Auswertungen zum Studien e n d e von Fragebögen über Ernährungsverhalten bzw. Scores, welche nur einmal zu Studien b e g i n n von ONTARGET und TRANSCEND aufgenommen bzw. erstellt wurden, erklären nur, dass sich möglichst gesunde Ernährung auszahlt, wenn z u g l e i c h Studien- und Basismedikation eingenommen werden. Denn bei ONTARGET wurden Telmisartan gegen Ramipril und ihre kombinierte Einnahme geprüft, in TRANSCEND Telmisartan p l u s Basismedikation gegen Placebo plus Basismedikation.
Fazit für meine hausärztliche Praxis: Gesunde Ernährung ist für die Sekundärprophylaxe bei morbititätsbedingtem CVR bzw. manifester CVD bei Paienten ab dem 55. Lebensjahr ebenso essenziell wie protektiv wirksam. Notwendige Begleitmedikationen sind nach allen mir bekannten Studien risikoadaptiert weiter einzunehmen und protektiv wirksam. Eine multikausales, altersprogredientes, kardiovaskuläres Krankheitsrisiko (Genetik, Umwelt, Ernährung, Rauchen, Alkohol, Hypertonus, Hyperlipidämie, Adipositas, Bewegungsmangel, Diabetes mellitus, psychosozialer Stress, Atherosklerose etc.) erfordert multimodale medikamentöse, diätetische, physisch und psychisch mobilisierende Therapieansätze. Reine Medikation bleibt bei uneinsichtigen Patienten mit Fehlernährung ebenso unbefriedigend wie alternativlos.
Allerdings gibt es bis heute k e i n e Evidenz für eine Primärprävention mit der sogenannten "Polypille". Vgl.
http://www.aerztezeitung.de/medizin/article/826142/besser-patienten-polypille-statt-vier-arzneien.html
Die "Polypille" verführt m. E. dazu, persönliche Risikofaktoren eher nicht abzuarbeiten bzw. oben zitierte Ernährungsratschläge ("A healthy diet consisted of high intake of fruits, vegetables, whole grains, nuts, and fish relative to meat and eggs") konsequent zu ignorieren.
Mf+kG, Dr. med. Thomas G. Schätzler, FAfAM z. Zt. Kaprun/A
Was ist Hauptsache, was Ergänzung?
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