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Medizin

Hypertonie: Diuretika bei Normalgewicht ungünstig

Freitag, 7. Dezember 2012

New York – Der Body-Mass-Index beeinflusst möglicherweise die protektive Wirkung von Medikamenten in der Hochdrucktherapie. Diuretika könnten einer Studie im Lancet (2012; doi: 10.1016/S0140-6736(12)61343-9) zufolge bei schlanken Patienten eine ungünstige Wahl sein.

Die Behandlungsleitlinien machen die Auswahl der Medikamente bei der arteriellen Hypertonie bisher nicht vom Body-Mass-Index (BMI) abhängig. Die Pathophysiologie des Blutdruckanstiegs könnte bei adipösen und schlanken Patienten jedoch unterschiedlich sein. Bei adipösen Hypertonikern kommt es vor allem zu einem Anstieg des Plasma­volumens, der das Herz auf Dauer belastet, schreiben Michael Weber und Mitarbeiter von der State University of New York in Brooklyn.

Der Anstieg des Plasmavolumens werde durch eine vermehrte Natrium-Rückresorption in der Niere vermittelt. Weber hält Diuretika deshalb bei adipösen Patienten für ein günstiges Antihypertensivum. Bei schlanken Menschen werde die Hypertonie vor allem über eine Vasokonstriktion der peripheren Gefäße verursacht. Dies könnte durch die Wirkung von Diuretika noch verstärkt werden, da der Körper auf das Absinken des Plasmavolumens mit einer zusätzlichen Vasokonstriktion reagiert.

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Als Beleg führt Weber eine Analyse der ACCOMPLISH-Studie an. Sie hatte seiner Zeit zwei unterschiedliche Therapiestrategien an 11.482 Patienten verglichen, bei denen es bereits zu Herz-Kreislauf-Erkrankungen gekommen war. Eine Hälfte der Patienten senkte den Blutdruck mit einer Kombination aus dem ACE-Hemmer Benazepril und dem Diuretikum Hydrochlorothiazid.

Bei der anderen Hälfte war Benazepril mit dem Kalziumantagonisten Amlodipin kombiniert worden. Die Original-Publikation hatte bei gleicher Blutdrucksenkung leichte Vorteile für die Benazepril plus Amlodipin-Kombination ergeben: Der primäre Endpunkt aus Herz-Kreislauf-Tod, Herzinfarkt, Herzstillstand, koronaren Beschwerden und Revaskularisierungen war relativ um 19,6 Prozent gesenkt worden (NEJM 2008; 359: 2417-28).

Weber kann jetzt zeigen, dass die Vorteile weitgehend auf schlanke Personen beschränkt waren: Bei Patienten mit normalem BMI senkte die Kombination aus Benazepril plus Amlodipin den primären Endpunkt um 68 Prozent, bei übergewichtigen Patienten betrug der Unterschied nur noch 24 Prozent, während bei adipösen Patienten bei einer tendenziellen Reduktion um 11 Prozent keine signifikanten Vorteile gegenüber der Diuretika-Kombination erkennbar waren.

Eine Konsequenz aus diesen Ergebnissen wäre es, Diuretika bei schlanken Patienten zu vermeiden. Bei adipösen Patienten sind Diuretika für Weber dagegen eine vernünftige Wahl. Diesem zweiten Teil der Einschätzung widersprechen die beiden Editorialisten Franz Messerl und Sripal Bangalore, beide ebenfalls aus New York. Sie halten Diuretika bei adipösen Patienten langfristig für ungünstig, da Diuretika die Insulinresistenz verstärken und damit das Diabetesrisiko erhöhen.

Der Diabetes sei aber eine wesentliche Ursache für die Adipositas und würde das kardiovaskuläre Risiko verstärken. Messerl und Bangalore stimmen Weber aber darin zu, dass Diuretika durch die Volumensenkung den Herzmuskel entlasten. Sie sollten ihrer Ansicht nach – unabhängig von Körpergewicht – immer dann eingesetzt werden, wenn das Ziel eine Vermeidung der linksventrikulären Dysfunktion ist. © rme/aerzteblatt.de

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