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Medizin

Schädelhirntrauma: Intrakranielle Druckmessung ohne Vorteile

Donnerstag, 13. Dezember 2012

Seattle – Das Monitoring des intrakraniellen Drucks ist zentraler Eckstein bei der Betreuung von Patienten mit Schädelhirntrauma auf Intensivstationen. Es geht aber auch ohne, wie Mediziner aus Lateinamerika in einer randomisierten klinischen Studie im New England Journal of Medicine (2012; doi: 10.1056/NEJMoa1207363) zeigen.

Die „BEST:TRIP“-Studie hätte niemals in die USA und sicherlich auch nicht in Mittel­europa durchgeführt werden können. Das Hirndruckmonitoring ist hier auf Intensiv­stationen eine nicht mehr hinterfragte Selbstverständlichkeit, auch wenn dafür eine kleine Trepanation erforderlich ist, um die Messsonde zu platzieren. Die Messergebnisse leiten die Therapie des Schädelhirntraumas. Ein Anstieg des Hirndrucks auf über 20 mm Hg ist ein obligat interventionsbedürftiges Ereignis, das notfalls eine Schädelöffnung indiziert.

Keine Ethikkommission der ersten Welt würde einer Studie zustimmen, in der bei der Hälfte der Patienten auf die Hirndrucküberwachung verzichtet würde. In Lateinamerika ist die Situation anders. Vielen Kliniken fehlt dort das Geld für ein Hirndruckmonitoring. Die Intensivmediziner richten sich nach dem Befund in der Computertomographie (CT).

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Dort ist eine Hirnschwellung – der wichtigste Verursacher eines gesteigerten Hirndrucks – erkennbar. Das Procedere an den drei teilnehmenden Kliniken in Ecuador und Bolivien bestand vor der „BEST:TRIP“-Studie darin, bei Aufnahme des Patienten ein CT anzufertigen. Bei einer Hirnschwellung wurde eine spezifische Therapie, bestehend aus milder Hyperventilation und einer hyperosmolaren Infusionstherapie eingeleitet. Nach 48 Stunden und nach 5 Tagen wurden CT-Kontrollen durchgeführt, um die Therapie an den aktuellen Zustand der Patienten anzupassen.

Diese konventionelle Strategie behielten die lateinamerikanischen Intensivmediziner bei etwa der Hälfte der 324 Patienten bei, die aufgrund eines geschlossenen Schädel­hirntraumas für die Studie ausgesucht worden waren. Die andere Hälfte war auf die „moderne“ Betreuung mit Implantation einer intraparenchymalen Sonde und einem kontinuierlichen Hirndruckmonitoring gelost worden.

Primärer Endpunkt der Studie war ein Composite aus 21 Bestandteilen. Er umschreibt vereinfacht gesagt Patienten, die das Schädel-Hirntrauma ohne langfristige neurolo­gische Schäden überlebten. Hier gab es zur Überraschung von Studienleiter Randall Chesnut von der Universität des US-Staates Washington in Seattle, der die von den National Institutes of Health gesponserte Studie betreut hat, kaum Unterschiede zwischen den beiden Strategien.

Das Hirndruckmonitoring verbesserte den durchschnittlichen Score nur von 53 auf 56 Punkte. Auch die Sterblichkeit nach 6 Monaten war mit 39 Prozent gegenüber 41 Prozent nur unwesentlich geringer als unter der konventionellen Strategie, die Patienten konnten unter letzterer sogar 3 Tage früher aus der Intensivstation entlassen werden (9 versus 12 Tage), sie wurden dort jedoch länger wegen eines erhöhten Hirndrucks oder einer Hirnschwellung behandelt (4,8 versus 3,4 Tage).

Die Unterschiede waren in den genannten Endpunkten statistisch nicht signifikant, so dass sich für die Intensivstationen in Lateinamerika ernsthaft die Frage stellt, ob sich die Investition in die das Hirndruckmonitoring (Kosten 700 Euro pro Gerät) lohnt.

Ob die Ergebnisse auf hiesigen Intensivstationen die Gewohnheiten ändern wird, bleibt abzuwarten. Eine Reihe von Einwänden ließe sich anführen. Randall nennt die Patienten­eigenschaften: Man kann annehmen, dass Patienten mit schwerem Schädelhirntrauma in Lateinamerika mangels etablierter Notfallversorgung seltener lebend die Klinik erreichen (oder dort im entsprechend schlechteren Zustand eintreffen?).

Auch im Hirndruckmonitoring (über einen interventrikulären Katheter) und der Therapie (etwa einer therapeutischen Liquordrainage) gibt es Unterschiede. Andererseits ist der Einfluss dieser Faktoren auf die Prognose der Patienten nicht sicher belegt. Die latein­amerikanische Studie könnte den Mut der Intensivmediziner in Europa und den USA stärken, ihre Interventionen vermehrt zu hinterfragen und klinischen Prüfungen zu unterziehen. © rme/aerzteblatt.de

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