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Medizin

Prostatakarzinom: Protonentherapie mit geringen Vorteilen

Montag, 17. Dezember 2012

dpa

New Haven – Die Protonentherapie, die neueste und mit Abstand teuerste Variante der Strahlentherapie, kann die hochgesteckten Erwartungen möglicherweise nicht überall erfüllen. Erste Erfahrungen im Journal of the National Cancer Institute (2012; doi: 10.1093/jnci/djs463) zeigen, dass die Toxizität beim Prostatakarzinom nur leicht vermin­dert ist.

Während bei der konventionellen Strahlentherapie „unsichtbare“ Photonen zum Einsatz kommen, werden die Tumoren bei der Protonentherapie mit „echten“ Atomen beschossen. Das erfordert großräumige Teilchenbeschleuniger, die mit hohen Investi­tionskosten von weit über 100 Millionen Euro verbunden sind, die über höhere Behand­lungskosten amortisiert werden müssen. Entsprechend zurückhaltend reagieren die Krankenkassen aus die Projekte, die in Deutschland errichtet wurden oder geplant sind.

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Die Befürworter der Therapie argumentieren mit den physikalischen Vorteilen, die durch den Bragg-Effekt gegeben sind. Während Photonen das Gewebe gleichmäßig durch­dringen und auf der gesamten „Schusslinie“ Schäden verursachen können, bleiben die Photonen auf halbem Wege im Gewebe „stecken“. Wenn sie auf den Tumor zentriert sind, wird das Gewebe im Strahlenschatten vollkommen verschont. Auch auf der Strecke vor dem Tumor wird das Gewebe geschont, da die meiste Energie laut dem Bragg-Effekt erst kurz vor dem Ende des Bremswegs abgegeben wird.

So weit die Theorie, die Praxis kann sich nur in der klinischen Anwendung zeigen. Idealerweise erfolgt dies in randomisierten klinischen Studien, die derzeit allerdings noch Mangelware sind. Dass sie notwendig sind, zeigt die retrospektive Auswertung der bisher in den USA gewonnenen Erfahrungen, die James Yu von der Yale Universität in New Haven am Beispiel des Prostatakarzinoms vorgenommen hat.

Beim Prostatakarzinom ist die Intensitätsmodulierte Strahlentherapie (IMRT) heute das Maß der Dinge. Sie arbeitet zwar mit Photonen, die allerdings von mehreren Seiten (konformal) auf den Tumor gerichtet werden und deren Fokus durch bildgebende Verfahren genau vorausgeplant wird. Dies mindert das Risiko der Toxizität im Urogenital­system, die laut den von Yu vorgestellten Daten bei 9,5 Prozent von mehr als 27.000 Medicare-Begünstigten registriert wurden, deren Prostatakarzinom in dem Jahren 2008 und 2009 mittels IMRT behandelt wurde.

Im gleichen Zeitraum unterzogen sich (erst) 553 Patienten mit Prostatakarzinom einer Protonentherapie an den damals 6 Behandlungszentren des Landes. Die Rate der urogenitalen Toxizität war mit 5,9 Prozent signifikant niedriger als bei der IMRT, wobei aber zu berücksichtigen ist, dass die Patienten jünger und gesünder (und wohlhabender) waren als die Patienten, die eine IMRT erhielten.

Daraus kann sich durchaus eine Verzerrung zugunsten der Protonentherapie ergeben, die sich mit statistischen Mitteln nur schwer herausdividieren lässt und die eine der Gründe ist, warum neue Therapien in randomisierten klinischen Studien geprüft werden sollten. Hinzu kommt, dass beim Prostatakarzinom die Vorteile in der Verträglichkeit in der US-Studie nur in den ersten 6 Monaten vorhanden waren. Nach 12 Monaten waren laut Yu keine Unterschiede mehr erkennbar.

Bleibt die Hoffnung, dass die Protonentherapie häufiger zur Heilung des Prostata­karzi­noms beiträgt, was der Editorialist Theodore Lawrence von der Universität von Michigan in Ann Arbor aufgrund der „indolenten“ Natur des Prostatakarzinoms aber nicht unbe­dingt erwartet.

Ob die Skepsis zutrifft wird sich allerdings erst in zehn Jahren zeigen. Sollten bis dahin keine randomisierten klinischen Studien durchgeführt werden, wird sich die Bewertung der Therapie weiterhin auf retrospektive Analysen gründen, was angesichts der hohen Kosten die Akzeptanz der Therapie nicht unbedingt fördern dürfte. © rme/aerzteblatt.de

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