Morbus Still: Antikörper läuten neue Therapie-Ära ein

Rom/Genua – Die schwerste Variante einer rheumatischen Erkrankung bei Kindern kann durch die beiden monoklonalen Antikörper Tocilizumab und Canakinumab erstmals effektiv therapiert werden. Angesichts der jetzt im New England Journal of Medicine (NEJM) publizierten Studienergebnisse spricht ein Editorialist vom Beginn einer neuen Ära in der Therapie der systemischen juvenilen idiopathischen Arthritis, auch Still-Syndrom oder Morbus Still genannt.

Beim Morbus Still kommt es nicht nur zu schweren systemischen Manifestationen mit Fieberspitzen, Hautausschlägen, Hepatosplenomegalie, Lymphadenopathie und Serositiden. Auch die Destruktion an den Gelenken war bisher medikamentös kaum zu stoppen, weder mit Methotrexat noch mit TNF-Hemmern. Anders als bei den meisten rheumatischen Erkrankungen fehlen die klassischen Merkmale einer Autoimmun­erkrankung wie Autoantikörper und HLA-Assoziation. Der Morbus Still wird heute eher als Störung der angeborenen Immunabwehr gedeutet, worauf auch der Anstieg der Interleukine (IL) 1 und 6 im Blut hindeutet.

Mit Tocilizumab (RoActemra®) und Canakinumab (Ilaris®) sind seit 2009 zwei Rheumatherapeutika zugelassen, die speziell diese beiden Zytokine ausschalten. Der monoklonale Antikörper Tocilizumab bindet am Rezeptor für IL-6, während Canakinumab das Zytokin IL-1 neutralisiert. Erste Therapieversuche beim Still-Syndrom verliefen so erfolgreich, dass sich die Durchführung von klinischen Studien als ethisch bedenklich erwies. Die Placebo-Therapie wurde deshalb möglichst kurz gehalten.

In der Studie zu Tocilizumab durften alle Patienten mit einem Non-Response auf eine Open-Label-Therapie mit Tocilizumab wechseln. In der Studie zu Canakinumab war dies ebenfalls möglich. Dort wurde die Evidenz durch spätere Absetzversuche noch erhärtet.

Die Ergebnisse zur Wirksamkeit waren eindeutig: Unter der Therapie mit Tocilizumab erreichten 71 Prozent das Therapieziel „JIA ACR 70“, eine Verbesserung um 70 Prozent in wenigstens drei von sechs Kriterien der juvenilen idiopathischen Arthritis (JIA). Unter Placebo wurde das Ziel nur von 8 Prozent erreicht, wie Fabrizio de Benedetti vom Ospedale Pediatrico Bambino Gesù in Rom und Mitarbeiter berichten (NEJM 2012; 367: 2385-95). Für Canakinumab können Nicolino Ruperto vom Istituto Giannina Gaslini in Genua und Mitarbeiter ähnliches mitteilen: 67 Prozent der Patienten erreichten das Therapieziel gegenüber 2 Prozent unter Placebo (NEJM 2012; 367: 2396-2406).

Die Verkürzung der Placebo-Therapie hat zur Folge, dass die Daten zur Sicherheit der Therapie schwieriger zu beurteilen sind. Klar ist, dass der Eingriff in die angeborene Immunabwehr nicht ohne Folgen bleibt. Zu den Risiken gehören eine Neutropenie, eine erhöhte Infektionsneigung sowie (bei Tocilizumab) eine Störung der Leberfunktion, die bei den jungen Patienten sorgfältig gegen die Gefahren der Erkrankung abgewogen werden müssen.

Dazu gehört ein Makrophagen-Aktivierungssyndrom, das die Patienten durch den Angriff auf innere Organe und eine Störung der Blutgerinnung in eine lebensbedrohliche Situation bringt und durch die Therapie (mit Tocilizumab) nicht immer vermieden werden konnte.

Trotz der Unklarheiten steht für Christy Sandborg und Elizabeth Mellins von der Stanford University School of Medicine fest, dass die beiden Wirkstoffe eine neue Ära in der Therapie des Still-Syndroms einläuten. Dass gleich zwei Wirkstoffe mit unterschiedlichem Ansatzpunkt zur Verfügung stehen, könnte bei einer Non-Response oder bei Nebenwirkungen theoretisch Ausweichmöglichkeiten schaffen. Ob dies in der klinischen Praxis der Fall ist, lässt sich aber schwer vorhersagen. © rme/aerzteblatt.de