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Medizin

Obere GIT-Blutung: Weniger Transfusionen bringen häufig mehr

Donnerstag, 3. Januar 2013

Barcelona – Bluttransfusionen können bei akuten Blutungen des oberen Gastro­intestinaltrakts (GIT) lebensrettend sein, doch ein allzu großzügiger Einsatz führte in einer randomisierten klinischen Studie im New England Journal of Medicine (2013; 368: 11-21) zu einem Anstieg der Sterberate.

Die Entscheidung zur Bluttransfusion bei akuten oberen GIT-Blutungen orientiert sich am Hb-Wert. Lange Zeit wurde zu einem großzügigen Einsatz geraten. Die British Society of Gastroenterology Endoscopy Committee legte den Grenzwert noch 2002 bei noch bei 10 g/dl fest. Seither hat sich eine restiktrivere Strategie durchgesetzt.

Der internationale Consensus bei oberen GIT-Blutungen rät heute – bei Patienten mit stabilem Kreislauf – erst ab einem Hb-Wert von unter 7 g/dl zum Blutersatz. Die Empfehlung basiert auf neueren Studien und hier vor allem auf den Ergebnissen der Canadian Critical Care Trials Group (NEJM 1999; 340: 409-417), die allerdings Patienten mit oberen GIT-Blutungen ausschloss.

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Càndid Villanueva vom Hospital de la Santa Creu i Sant Pauin Barcelona und Mitarbeiter haben jetzt die restriktive Strategie erstmals in einer größeren randomisierten klinischen Studie an Patienten mit oberer GIT-Blutung untersucht. Die Studie schloss 921 Patienten ein, bei denen wegen einer Hämatemesis oder Meläna oder beidem eine obere GIT-Blutung vermutet wurde. Ausgeschlossen waren Patienten mit einer massiven Blutung, akuten Herz-Kreislauf-Erkrankungen oder traumatischen Ursachen der Blutung. Bei der Hälfte der Patienten wurden Bluttransfusionen erst durchgeführt, wenn der Hb-Wert auf 7 g/dl abgefallen war. Bei der anderen Hälfte war dies bereits ab einem Hb-Wert von 9 g/dl erlaubt.

Unter der restriktiven Strategie erhielten am Ende nur 49 Prozent der Patienten Transfusionen, bei der liberalen Strategie waren es dagegen 85 Prozent der Patienten. Trotz dieser Beschränkungen war die Überlebensrate nach 6 Wochen mit 95 versus 91 Prozent unter der restriktiven Strategie etwas höher.

Der Unterschied war statistisch signifikant. Die Hazard Ratio auf den Endpunkt Tod betrug 0,55 und war bei einem 95-Prozent-Konfidenzintervall von 0,33 bis 0,92 statistisch signifikant und auch klinisch relevant: Die restriktive Strategie rettet auf 20 Patienten ein Leben mehr als die liberale Strategie (Number Needed to Treat). Auch die Zahl der späteren Blutungen (10 versus 16 Prozent) und der Komplikationen (40 versus 48 Prozent) war tendenziell niedriger.

Die Teilnehmerzahl war zu gering, um die Vorteile für die einzelnen Ursachen oberer GIT-Blutungen statistisch sicher belegen zu können. Mit Ausnahme von Patienten mit fortgeschrittenem Leberversagen (Child–Pugh Klasse C) wurde jedoch für alle Subgruppen eine tendenzielle niedrigere Sterberate gezeigt, so auch für Patienten mit Varizenblutungen oder Blutungen aus peptischen Magenulzera. Unklar ist die Situation bei Patienten mit kardiovaskulären Begleiterkrankungen, bei denen die Gefahr, in einen hypovolämischen Schock zu geraten, erhöht sein könnte. © rme/aerzteblatt.de

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