Akutes Nierenversagen durch Triple-Kombination aus Antihypertensiva plus NSAID

Toronto – Die in der Hypertonie häufige Kombinationstherapie aus Diuretikum und einem ACE-Hemmer oder Angiotensinblocker kann das Risiko auf ein akutes Nierenversagen erhöhen, wenn die Patienten zusätzlich ein nicht-steroidales Antiphlogistikum einnehmen. Eine Fall-Kontrollstudie im Britischen Ärzteblatt (BMJ 2013; 346: e8525) ermittelt für diese „Triple“-Kombination ein signifikant erhöhtes Risiko.

Das akute Nierenversagen ist aufgrund seiner hohen Letalität eine gefürchtete Kompli­kation der Arzneimitteltherapie. Antihypertensiva gehören in der Monotherapie nicht zu den bekannten Auslösern, obwohl Diuretikum und ACE-Hemmer/­Angioten­sinblocker negative Auswirkungen auf die Nierendurchblutung haben können.

Bei den Diuretika kommt es zu einer Abnahme des Blutvolumens infolge der vermehrten Produktion von Primärharn. ACE-Hemmern und Angiotensinblocker führen zu einer Dilatation der efferenten Arteriolen. Die Sicherheitsmarge ist jedoch ausreichend. Auch für die Kombination dieser beiden Wirkstoffe, die heute häufig ist (und in fixen Kombina­tionen angeboten wird) besteht keine Gefahr. Die Sicherheit ist durch klinische Studien geprüft.

Auch die Analyse der britischen Clinical Practice Research Datalink (CPRD), der weltweit größten Sammlung von elektronisch gespeicherten Patientendaten, die das Team um Samy Suissa von der Universität Toronto ausgewertet hat, lieferte keine Hinweis auf eine erhöhte Rate von akuten Niereninsuffizienten bei diesen Patienten. Anders war die Situation, wenn den Patienten neben den beiden Antihypertensiva noch nichtsteroidale Antiphlogistika (NSAID) verordnet wurden. Diese Triple-Kombination ist nicht ungewöhnlich, da viele ältere Menschen aufgrund von entzündlichen Erkrankungen regelmäßig NSAID einnehmen.

Durch die Hemmung der Prostacyclinsynthese können NSAID die afferenten Arteriolen verengen, was zusammen mit der Hypovolämie und den erweiterten efferenten Arteriolen die Durchblutung in den Glomeruli akut verschlechtern kann. Suissa ermittelt für die Triple-Therapie eine Rate Ratio von 1,31 auf ein akutes Nierenversagen, die bei einem 95-Prozent-Konfidenzintervall von 1,12 bis 1,53 statistisch signifikant war.

Riskant scheint vor allem der Beginn der Therapie zu sein, denn eine sekundäre Analyse ergab eine Rate Ratio von 1,82 (1,35-2,46) für die ersten 30 Tage der Therapie. Im Verlauf der Therapie sinkt die Gefahr. Nach dem 90. Behandlungstag war kein erhöhtes Risiko mehr erkennbar.

Eine retrospektive Studie kann niemals alle möglichen Confounder ausschließen. Eine Schwäche der CPRD besteht darin, dass sie nur Daten der ambulanten Versorgung speichert. Es ist nicht auszuschließen, dass einige Patienten bei einem Klinikaufenthalt Kontrastmittel für Katheteruntersuchungen erhalten oder mit nephrotoxischen Medikamenten (etwa Aminoglykosidantibiotika) behandelt wurden.

Die Ergebnisse der Studie sind allerdings biologisch plausibel, und für die Editorialisten von der London School of Hygiene and Tropical Medicine sind sie ein wichtiger Schritt in die richtige Richtung. Denn das akute Nierenversagen werde als Komplikation der Arzneimittelanwendung unterschätzt.

Auf der anderen Seite ist die Gefahr für den einzelnen Patienten gering. Unter der halben Million Anwendern von Antihypertensiva aus der CPRD-Datenbank kam es während einer Nachbeobachtungszeit von 5,9 Jahren nur zu 2.215 Ereignissen, die in der Mehrzahl andere Ursachen gehabt haben dürften als die Triple-Kombination. © rme/aerzteblatt.de