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Medizin

Lungenversagen: Hochfrequenzbeatmung birgt Risiken

Mittwoch, 23. Januar 2013

Hamilton/Oxford – Die Hochfrequenz-Oszillationsventilation (HFOV), eine als lungen­schonend betrachtete Variante der mechanischen Beatmung hat in zwei randomisierten Studien im New England Journal of Medicine (NEJM) die Prognose von Erwachsenen mit akutem Lungenversagen (ARDS) nicht verbessert. Eine der beiden Studien musste sogar wegen einer erhöhten Sterberate vorzeitig abgebrochen werden.

Die HFOV unterscheiden sich grundsätzlich von anderen Beatmungstechniken. Sie versucht nicht die physiologische Atmung zu simulieren, die durch ein hohes Atemzugvolumen das Totraumvolumen (Strecke Mund bis Alveolen) überwinden muss, um einen Gasaustausch zu ermöglichen. Bei der HFOV beträgt das Atemzugvolumen nur ein Bruchteil des Totraumvolumens.

Dass dennoch Sauerstoff die Alveolen erreicht und CO2 abtransportiert wird, ist der hohen Atemfrequenz von bis zu 900 pro Minute zu verdanken. Sie löst in den Atemwegen Turbulenzen aus, die die Diffusion der Gase beschleunigen und dadurch einen Gasaustausch ermöglichen. Als Beatmung ohne große Atembewegungen schont die HFOV die Lungen, und da sie unter einem erhöhten exspiratorischen Druck erfolgt, verhindert sie einen Kollaps der Alveolen, das sogenannte Atelektrauma.

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In der Behandlung des ARDS von Neugeborenen hat sich die HFOV weitgehend durchgesetzt. Der Nutzen bei Erwachsenen ist nicht eindeutig und wurde deshalb in zwei großen randomisierten klinischen Studien in Kanada und Großbritannien untersucht – mit sehr unterschiedlichen Ergebnissen. An der „Oscillation for Acute Respiratory Distress Syndrome Treated Early“ oder OSCILLATE-Studie der Canadian Critical Care Trials Group sollten ursprünglich 1.200 Patienten mit ARDS teilnehmen, die entweder mittels HFOV oder konventioneller Technik beatmet wurden.

Doch schon nach 548 Patienten musste das Team um Maureen Meade von der McMaster University in Hamilton die Studie abbrechen (NEJM 2013; doi: 10.1056/NEJMoa1215554). Im HFOV-Arm waren 47 Prozent der Patienten in der Klink verstorben gegenüber 35 Prozent unter konventioneller Beatmung (relatives Risiko 1,33; 95-Prozent-Konfidenzintervall 1,09-1,64). Der Grund ist nicht ganz klar. Die Patienten im HFOV benötigten allerdings häufiger (91 versus 84 Prozent) und länger (5 versus 3 Tage) vasoaktive Medikamente, um den Kreislauf zu stützen. Die Patienten hatten auch mehr Sedativa und Muskelrelaxanzien erhalten.

Im Gegensatz zur kanadischen Studie konnte die britische „Oscillation in ARDS“ oder OSCAR-Studie mit 398 Teilnehmern zum Abschluss geführt werden. Doch einen Vorteil für die HFOV können Duncan Young vom John Radcliffe Hospital in Oxford und Mitarbeiter ebenfalls nicht berichten (NEJM 2013; doi: 10.1056/NEJMoa1215716).

Der primäre Endpunkt, die 30-Tagessterblichkeit, war unter der HFOV-Beatmung mit 41,7 Prozent nicht signifikant höher als in der Kontrollgruppe, wo 41,1 Prozent der Patienten starben. Auch in der OSCAR-Studie erhielten die Patienten mehr Sedativa und Muskelrelaxanzien, der Bedarf an vasoaktiven Substanzen war allerdings nicht erhöht.

Ob dies den unterschiedlichen Ausgang der beiden Studien erklärt, dürfte jetzt unter Intensivmedizinern Gegenstand von Diskussionen sein. Ebenso wichtig ist allerdings die Frage, warum die HFOV bei Erwachsenen mit ARDS anderes als bei Neugeborenen die Prognose nicht verbessert. Und ohne einen solchen Vorteil dürfte der Einsatz der HFOV nur schwer zu rechtfertigen sein. © rme/aerzteblatt.de

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