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Medizin

Schlaganfall: Penumbra keine Erfolgsgarantie für späte endovaskuläre Therapie

Montag, 11. Februar 2013

dpa

Washington – Der Nachweis einer Penumbra in der Computer- oder Kernspintomo­graphie ist häufig Anlass, eine endovaskuläre Therapie des Schlaganfalls auch außerhalb des engen therapeutischen Zeitfensters durchzuführen. Die Strategie erwies sich in einer randomisierten klinischen Studie im New England Journal of Medicine (NEJM 2013; doi: 10.1056/NEJMoa1212793) jedoch als erfolglos.

„Time is brain“ lautet die Devise bei der Therapie des Schlaganfalls. Evidenzbasiert ist einzig eine intravenöse Lyse mit rtPA, die umso erfolgreicher ist, je weniger Zeit seit dem Einsetzen der Symptome vergangen ist. Als Zeitlimit gelten heute 4,5 Stunden, besser noch 3 Stunden.

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In der MR RESCUE-Studie (für Mechanical Retrieval and Recanalization of Stroke Clots Using Embolectomy) wurde die Therapie im Durchschnitt erst nach 5,5 Stunden eingeleitet, zu spät für eine Lysetherapie. Auch eine endovaskuläre Therapie, bei der das blockierende Blutgerinnsel mittels eines Katheters entfernt wird, ist dann meistens nicht mehr indiziert. Bei einigen Patienten sind in Computer- oder Kernspintomographie jedoch minderperfundierte Areale in der Umgebung des eigentlichen Infarkts zu erkennen. Diese Penumbra ist dann häufig Anlass, eine endovaskuläre Therapie zu versuchen.

Die vom US-National Institute of Neurological Disorders and Stroke gesponserte Studie MR RESCUE hat untersucht, ob die endovaskuläre Therapie bei Patienten mit einer nachweisbaren Penumbra bessere Ergebnisse erzielt als eine Standardtherapie. An 22 nordamerikanischen Zentren wurden insgesamt 118 Patienten, die innerhalb von 8 Stunden nach Symptombeginn behandelt werden konnten, auf eine endovaskuläre Therapie mit den damals zugelassenen Kathetern Merci Retriever (seit 2004) und Penumbra System (seit 2009) oder eine Standardtherapie randomisiert.

Bei etwa der Hälfte der Patienten wurde in Computer- oder Kernspintomographie eine Penumbra diagnostiziert. Diese Patienten erholten sich insgesamt besser von ihrem Schlaganfall als Patienten ohne Penumbra. Das Ergebnis war allerdings in beiden Gruppen unabhängig davon, ob eine endovaskuläre Therapie oder eine Standardtherapie durchgeführt wurde, wie Chelsea Kidwell von der Georgetown University Medical Center in Washington auf einer Fachtagung in Honolulu mitteilten.

Nach 90 Tagen waren 21 Prozent der Patienten gestorben. Die Durchschnittsbewertung in der modifizierten Rankin-Skala betrug nach beiden Therapien 3,9 Punkte. Die Skala reicht von 0 Punkte (gesund) bis 6 Punkt (tot). Vier Punkte geben hier einen Behinderungsgrad an, bei dem die Patienten sich nicht mehr ohne Hilfe fortbewegen können.

Unter den Patienten mit einer Penumbra war die Behinderung etwas geringes ausgeprägt als bei Patienten ohne Penumbra, was einen günstigen prognostischen Einfluss dieses Markers zeigte. Warum eine endovaskuläre Therapie, die in zwei Drittel der Fälle den Thrombus beseitigen konnte, hier keinen Vorteil erzielte, dürfte noch Gegenstand von Diskussionen sein. Die Studie liefert nach Ansicht des Editorialisten Marc Chimowitz von der Medical University of South Carolina in Charleston jedoch keine Argumente für den späten Einsatz der Katheterbehandlung bei Patienten, die zu spät für eine Lysetherapie in der Klinik eintreffen.

Für Patienten, die rechtzeitig in der Klinik eintreffen, hatte die ebenfalls in Honolulu vorgestellte IMS-III-Studie, wie berichtet, ebenfalls keinen Vorteil zeigen können (NEJM 2013; doi: 10.1056/ NEJMoa1214300). Die dritte Negativ-Studie war die „Local versus Systemic Thrombolysis for Acute Ischemic Stroke“ oder SYNTHESIS-Expansion-Studie, in der die endovaskuläre Therapie gegenüber der intravenösen Lysetherapie ebenfalls keine Vorteile erzielte (NEJM 2013; doi: 10.1056/NEJMoa1213701).

Damit bleibt der Wert der Katheterbehandlung, die in den USA auf breiter Basis und in zunehmendem Maße auch in Europa eingesetzt wird, unbewiesen und es bleibt abzuwarten, ob neuere Katheter, die die Rekanalisierungsrate erhöhen, bessere Ergebnisse erzielen werden.

Die Kostenträger dürften sich fragen, ob die Finanzierung einer nicht evidenzbasierten Therapie außerhalb von klinischen Studien zu rechtfertigen ist. Laut Chimowitz ist es in den USA schwer geworden, Patienten für klinische Studie zu finden, da die Angehörigen die Entfernung des Thrombus mit einem Katheter immer als eine aussichtsreiche Therapie einstufen. © rme/aerzteblatt.de

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