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Medizin

HIV: „Funktionelle Heilung“ eines Frühgeborenen in den USA

Montag, 4. März 2013

Elektronenmikroskopische Aufnahme von Hi-Viren pa

Atlanta – Ein Frühgeborenes aus dem US-Staat Mississippi könnte nach dem „Berliner Patienten“ der zweite Mensch sein, der mit ärztlicher Hilfe von einer HIV-Infektion befreit wurde. Mediziner, die den Fall auf der Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections in Atlanta der Presse vorstellten, sprachen vorsichtshalber von einer „funktionellen“ Heilung. Studien sollen jetzt zeigen, ob es sich um einen glücklichen Einzelfall handelte oder ob die Leitlinien zur Behandlung der HIV-Infektion von Neugeborenen modifiziert werden müssen.

Das Kind, dessen Anonymität im Gegensatz zu dem „Berliner Patienten“ Timothy Ray Brown, einem US-Amerikaner, gewahrt wurde, war im Juli 2010 in einer ländlichen Region in Mississippi in der 35. Schwangerschaftswoche als Frühgeburt zur Welt gekommen. Die Mediziner erfuhren von der Infektion der Mutter erst, als diese bereits in den Wehen lag.

Bei einer bekannten HIV-Infektion wäre die Schwangere bereits vorher antiretroviral behandelt worden, was in Kombination mit einem Kaiserschnitt und einer antiretroviralen Prophylaxe beim Neugeborenen eine HIV-Übertragung bei der Geburt fast immer verhindert.

Bei korrektem Einsatz aller Möglichkeiten, zu denen auch der Verzicht auf das Stillen gehört, liegt die Rate der Mutter-Kind-Übertragung nach Einschätzung der Robert-Koch-Instituts bei unter 1 Prozent. In Industrieländern sind neonatale HIV-Infektionen sehr selten geworden. Weltweit gibt es nach Schätzungen der Weltgesundheitsorganisation 330.000 Fälle pro Jahr.

Das Mädchen hatte Glück, dass es nach der Frühgeburt an die University of Mississippi Medical School in Jackson überwiesen wurde. Dort entschloss sich das Neonato­logen-Team um Hannah Gay zu einer sofortigen Behandlung mit AZT und zwei weiteren antiretroviralen Substanzen im Rahmen einer HIV-Therapie. Nach den Leitlinien hätte das Kind nur eine Prophylaxe mit einem oder zwei antiretroviralen Substanzen erhalten. Eine weitere Besonderheit ist der frühe Start der Therapie: Sie wurde etwa 30 Stunden nach der Geburt begonnen. Normalerweise warten die Ärzte ab, bis ein erster Test eine Infektion des Kindes anzeigt, was unter Umständen erst nach mehreren Wochen der Fall ist.

Bei dem Frühgeborenen wurden jedoch bereits am zweiten Lebenstag Hinweise auf eine Infektion gefunden. Dies ist eine weitere Besonderheit des Falls, der auf eine intrauterine HIV-Infektion und nicht auf eine intrapartale Übertragung hindeutet. Das Team um Deborah Persaud von der Bloomberg School of Public Health in Baltimore, Maryland, das den Fall am Sonntag auf einer Pressekonferenz vorstellte (die wissenschaftliche Präsentation ist erst für den Montag vorgesehen) ist sicher, dass das Neugeborene tatsächlich infiziert war.

Die Neonatologen aus Jackson hatten am zweiten Tag gleich zwei Tests durchgeführt: einen DNA- und einen RNA-Test. Beide Ergebnisse waren positiv, wenn auch die Zahl der RNA-Kopien im Plasma mit 20.000 pro Milliliter gering war. An den Tagen 7, 12 und 20 wurde die RNA-Viruslast im Blut des Kindes mittels Polymerasekettenreaktion erneut bestätigt.

Seit dem 29. Lebenstag waren dann jedoch keine Viren mehr im Plasma des Neugeborenen nachweisbar. Das ist an sich nicht ungewöhnlich, da das Kind ja eine hoch aktive antiretrovirale Therapie erhielt, deren Ziel die Senkung der Viruslast unter die Nachweisgrenze ist. Dies ist bekanntlich nicht mit einer Heilung gleichzusetzen. Normalerweise käme es nach dem Absetzen der Medikamente bald zu einer Virämie, die Ärzte hatten deshalb eine dauerhafte antiretrovirale Therapie vorgesehen.

Antiretrovirale Therapie im Alter von 18 Monaten beendet
Sie wurde bei dem Säugling aus unerklärlichen Gründen im Alter von 18 Monaten beendet. Überraschenderweise blieb die befürchtete Virämie jedoch aus. In der 24 und der 26. Lebenswoche wurden dann ominöse Befunde erhoben: Beim ersten Termin wurde laut Persaud mit einer „ultrasensitiven Methode“ in einer Blutplasmaprobe eine einzelne RNA-Kopie gefunden. In den Blutzellen wurden 37 DNA-Kopien auf 1 Million PBMC (mononukleäre Zellen des peripheren Blutes, vor allem Monozyten) nachge­wiesen. Die Forscher vermuten jedoch, dass es sich nicht um Hinweise einer aktiven Infektion handelt, da in einem weiteren Assay eine Vermehrung der Viren in ko-kultivierten CD4-positiven T-Zellen nicht gelang.

Im Alter von 26 Monaten wurden 4 DNA-Kopien auf 1 Million PBMC nachgewiesen, wiederum ohne Hinweis auf eine aktive Replikation des Virus. Bei den seither durchgeführten Tests wurden laut Persaud weder eine Viruslast, noch HIV-DNA und auch keine NIV-spezifischen Antikörper mehr gefunden. Die Forscherin spricht deshalb vorsichtig von einer „funktionellen“ Heilung.

Am Montag und in einer späteren Publikation muss sie ihre Forscherkollegen davon überzeugen, dass die antiretrovirale Therapie für diesen Erfolg verantwortlich ist. In den letzten Jahren hatte es, angefangen mit einem Fallbericht im New England Journal of Medicine (1995; 332: 833-838) immer wieder Berichte über Spontanheilungen bei Neugeborenen gegeben. Diese Berichte werden jedoch mittlerweile bezweifelt, da die Nachweismethoden damals noch relativ ungenau waren.

Die Forscherin vermutet, dass der sehr frühe Beginn der antiretroviralen Therapie möglicherweise verhindert hat, dass sich ein Reservoir von infizierten Zellen herausbilden konnte. Dies dürfte in den ersten Lebenstagen erfolgen. Danach ist eine Heilung der HIV-Infektion normalerweise nicht mehr möglich.

Der US-Amerikaner Timothy Ray Brown konnte 2007 nur deshalb durch eine allogene Stammzelltransplantation geheilt werden, weil seine vom Spender erhaltenen neuen Immunzellen durch eine Mutation im CCR5-Gen – es kodiert ein Protein der Abwehr­zellen, das die HI-Viren als Andockstelle benutzen  – vor einer Infektion geschützt sind. © rme/aerzteblatt.de

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