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Medizin

Prähospitale Fibrinolyse als Alternative zur PCI

Montag, 11. März 2013

Löwen – Für Patienten mit einem ST-Hebungsinfarkt (STEMI), die nicht innerhalb einer Stunde in ein Zentrum zur perkutanen transluminalen koronaren Intervention (PCI) transportiert werden können, ist eine prähospitale Fibrinolyse eine effektive Behandlungsalternative. Dies zeigt eine randomisierte klinische Studie, die auf der Jahrestagung des American College of Cardiology in San Francisco vorgestellt und im New England Journal of Medicine (2013; doi: 10.1056/NEJMoa1301092) publiziert wurde.

An der Studie hatten in 15 Ländern (vor allem Frankreich, wenige deutsche Zentren) 1.892 Patienten teilgenommen, bei denen innerhalb von 3 Stunden nach Symptombeginn ein STEMI diagnostiziert worden war. Sie lebten in Regionen, in denen ein Transport in das nächste Herzkatheterlabor innerhalb einer Stunde nicht möglich war.

Bei der Hälfte der Patienten wurde deshalb nach Möglichkeit bereits im Rettungswagen eine intravenöse Fibrinolyse mit Tenecteplase begonnen (die gentechnisch hergestellte Variante des Gewebe-Plasminogen-Aktivators kann dabei als Einfachbolus gegeben werden).

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Bei einem Erfolg der Fibrinolyse schloss sich eine planmäßige PCR innerhalb von 6 bis 24 Stunden an – es sei denn eine hämodynamische oder elektrische Instabilität machte eine PCI zum nächst möglichen Termin erforderlich. Im zweiten Arm der Studie wurde auf eine prähospitale Fibrinolyse verzichtet. Bei diesen Patienten die PCI ohne Zeitverzug nach dem Erreichen des PCI-Zentrums angestrebt.

Eine ähnliche Studie war vor einem Jahrzehnt bereits in Dänemark durchgeführt worden. In der DANAMI-II-Studie war die Fibrinolyse jedoch nicht prähospital, sondern in der nächsten Klinik (mit Alteplase statt Tenecteplase) durchgeführt worden – mit deutlich schlechteren Ergebnissen als in der Kontrollgruppe, die einen raschen Transport in ein PCI-Zentrum vorsah (NEJM 2003; 349: 733-42). In der aktuellen STREAM-Studie erzielte die Fibrinolyse dagegen ein gleichwertiges Ergebnis. Der primäre Endpunkt aus Tod, Schock, Herzinsuffizienz oder erneutem Herzinfarkt in den ersten 30 Tage trat im Fibrinolyse-Arm mit 12,4 Prozent sogar tendenziell seltener auf als im PCI-Arm mit 14,3 Prozent (Relatives Risiko 0,86; 95-Prozent-Konfidenzintervall 0,68-1,09).

Das günstige Ergebnisse der Fibrinolyse in der aktuellen Studie führt das Team um Frans Van de Werf von der Universität in Löwen jedoch nicht auf eine höhere Wirksamkeit von Tenecteplase gegenüber Alteplase zurück. Der entscheidende Faktor war wohl, dass die prähospitale Lyse innerhalb von 100 Minuten begonnen werden konnte, etwa eine Stunde früher als in der DANAMI-II-Studie.

Ein gewisser Nachteil der prähospitalen Lyse war die höhere Rate von intrakraniellen Blutungen, die bei 1,0 Prozent versus 0,2 Prozent im PCI-Arm auftraten. Diese Blutungen wurden zu Beginn der Studie vor allem bei Patienten im Alter von über 75 Jahren beobachtet. Als das Risiko erkannt wurde, halbierten die Autoren die Dosis von Tenecteplase in dieser Altersgruppe. Danach war die Rate der intrakraniellen Blutungen mit 0,5 Prozent versus 0,3 Prozent nicht mehr signifikant (p=0,45) erhöht, so dass sich dieses Problem möglicherweise vermeiden lässt. © rme/aerzteblatt.de

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