TIA und Minor Stroke: Clopidogrel-Kombi­nation ist ASS überlegen

San Francisco – Das Schlaganfallrisiko, das in den ersten Wochen nach einer transitorischen ischämischen Attacke (TIA) oder einem leichten Schlaganfall erhöht ist, konnte in einer randomisierten klinischen Studie im New England Journal of Medicine (2013; doi: 10.1056/NEJMoa1215340) durch eine duale antithrombozytäre Therapie deutlich gesenkt werden.

Die synergistische Hemmung der Thrombozyten durch Clopidogrel und Acetylsalicylsäure (ASS) kann einen drohenden thrombotischen Verschluss von Arterien verhindern. Bei Patienten, die nach einem Herzinfarkt einen Stent erhalten, hat sich die Therapie als effektiv und sicher erwiesen. Die CHANCE-Studie (Clopidogrel in High-risk Patients with Acute Non-disabling Cerebrovascular Events) hat jetzt erstmals an einer größeren Patientengruppe untersucht, ob die duale antithrombozytäre Therapie auch Patienten nach TIA oder leichtem ischämischen Schlaganfall vor einem erneuten Apoplex schützen kann.

An der Studie nahmen an 114 Zentren in China 5.170 Patienten teil. Sie wurden auf eine ASS-Therapie, die in dieser Situation Standard ist, oder auf eine Kombination aus ASS und Clopidogrel randomisiert. Primärer Endpunkt war ein Schlaganfall (ischämisch oder hämorrhagisch) in den ersten 90 Tagen. Er trat, wie Studienleiter Claiborne Johnston von der Universität von Kalifornien in San Francisco berichtet, unter der dualen antithrombozytären Therapie bei 8,2 Prozent der Patienten auf, unter der alleinigen ASS-Gabe jedoch bei 11,7 Prozent der Patienten. Dies entspricht einer Risikominderung um fast ein Drittel (Hazard Ratio 0,68; 95-Prozent-Konfidenzintervall 0,57-0,81).

Da die Rate von schweren Blutungskomplikationen nicht erhöht war (0,3 Prozent in beiden Gruppen) sprechen die Ergebnisse nach Ansicht des Editorialisten Graeme Hankey von der University of Western Australia in Perth für die Einführung der dualen antithrombozytären Therapie in dieser Indikation.

Wichtig dürfte dabei die genaue Indikationsstellung sein. Die chinesischen Mediziner hatten sehr genau darauf geachtet, dass TIA oder Schlaganfall nicht länger als 24 Stunden zurücklagen und kein mittelschwerer oder schwerer Schlaganfall oder sogar eine Hirnblutung vorlagen und keine Kontraindikationen gegen ASS oder Clopidogrel bestanden. Um die 5.170 Patienten auszusuchen, waren mehr als 40.000 Patienten gescreent worden.

Die Vorteile der dualen antithrombozytären Therapie sind an die genaue Auswahl der Patienten gebunden, warnt Hankey. Unklar bleibt, ob die Ergebnisse auch auf andere ethnische Gruppen übertragbar sind. Clopidogrel ist ein Prodrug, das in der Leber durch Cytochrom P-450-Enzyme aktiviert werden muss. Hier gibt es genetische Unterschiede, die in China anders verteilt sein könnten als in Europa und den USA.

Die Fachgesellschaften dürften ihre endgültige Empfehlung deshalb von den Ergebnissen der POINT-Studie (Platelet-Oriented Inhibition in New TIA and Minor Ischemic Stroke) abhängig machen, die derzeit zur gleichen Fragestellung an 4150 Patienten in Kalifornien durchgeführt wird. Die Ergebnisse werden allerdings erst im September 2016 vorliegen. © rme/aerzteblatt.de